美國肝臟病學(xué)會2004年年會于10月29日至11月2日在波士頓召開，內(nèi)容涉及肝病各個領(lǐng)域，但是今年對病毒性肝炎抗病毒治療的報(bào)道較多，一改過去對肝炎治療較為沉悶的局面，抗病毒治療的涉及面廣，雜色紛呈。今將有關(guān)對乙型肝炎抗病毒治療的研究進(jìn)展報(bào)道如下。

    一、核苷(酸)類似物

    除拉米夫定及阿德福韋和PMEA相似己被批準(zhǔn)作為治療藥物以外，近來己完成Ⅲ期臨床試驗(yàn)的有恩替卡韋（entecarvir，BMS200475）、恩曲他濱（emtricitabine，F(xiàn)TC）、特必夫定（telbivudine，LdT）。正在進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)的有克拉夫定（Clevudine， FMAU）、amdoxovir、elvutabine、LB-80380等;正在進(jìn)行Ⅰ期臨床或臨床前研究的有MCC-478、MIV-210、pentacept等。一個理想的抗乙型肝炎病毒（HBV）核苷類似物除能迅速抑制病毒復(fù)制外，還必須能在不長時(shí)間有較高的血清轉(zhuǎn)換率及穩(wěn)定效果、不易產(chǎn)生耐藥突變、無嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前的藥物看來尚難完全符合要求。體外測定HBV對核苷酸交叉耐藥性,測定4個位點(diǎn)： L180M+M240V、V173L+L180M+M204V、M204I、 L180M+M204I,發(fā)現(xiàn)L-核酸類似物，如拉米夫定、FTC、克拉夫定、LdT、LdC、LdA等有明顯交叉耐藥性；而無環(huán)磷酸核苷類，如PMEA、替諾福韋（tenofovir）及alamvudine（MCC-478），均無交叉耐藥性，但恩替卡韋、雙脫氧鳥嘌呤核苷酸對上述位點(diǎn)突變株敏感性有所減低。

　　1. 恩替卡韋：體外實(shí)驗(yàn)證明，恩替卡韋可以抑制HBV復(fù)制過程中三個環(huán)節(jié)，包括抑制DNA多聚酶的啟動、從前基因組到HBV DNA負(fù)鏈的逆轉(zhuǎn)錄過程及HBV DNA正鏈合成過程。在土撥鼠肝炎及鴨肝炎病毒模型中，采用大劑量恩替卡韋治療，病毒血清水平可降低6～7個對數(shù)級，停藥后病毒反跳延緩，每周1次長期服藥不僅可抑制血清WHV DNA水平，減低肝內(nèi)病毒抗原表達(dá)及cccDNA水平，并降低肝癌發(fā)生率。Ⅱ期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，0.1、0.5 mg/d服用24周，血清HBV DNA降低4log以上，不良反應(yīng)輕微。Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，對核酸類似物初治的352例乙型肝炎患者采用恩替卡韋0.5 mg/d口服治療，另354例采用拉米夫定100 mg/d口服治療，治療48周后，血清HBV DNA各降低6.98log和5.46log；恩替卡韋對治療前血清轉(zhuǎn)氨酶水平< 2.6ULN及> 2.6 ULN者HBV DNA降低各為6.79 log和7.18 log；而拉米夫定各為4.85 log和6.15 log。顯示恩替卡韋對未經(jīng)核酸類似物治療過的乙型肝炎患者，對HBV抑制作用較拉米夫定為強(qiáng)，而治療前的轉(zhuǎn)氨酶水平對療效無顯著影響，提示有可能用于對HBV有免疫耐受的患者進(jìn)行治療。治療后未出現(xiàn)恩替卡韋耐藥毒株。對拉米夫定耐藥的141例患者采用恩替卡韋1.0 mg/d、145例采用拉米夫定100 mg/d治療，其中85%有rtM204V/I變異，服藥48周后,恩替卡韋組與拉米夫定組對比，肝臟組織學(xué)改善者各為55%和28%；肝纖維化程度減輕者各為34%及16%；血清HBV DNA下降水平各為5.14 log及0.48 log；血清轉(zhuǎn)氨酶水平恢復(fù)正常者各為75%及23%；血清HBeAg消失者各為10%及3%；血清HBeAg/抗-HBe轉(zhuǎn)換各為8%及3%；病毒完全應(yīng)答率各為9%及3%,顯示恩替卡韋對拉米夫定耐藥患者的治療，無論從肝組織學(xué)、血清HBV DNA水平下降及血清轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常均有較好效果。體外發(fā)現(xiàn)具有-rtL180M + rtM204V/J變異者恩替卡韋抗病毒活性低于野毒株，且采用1 mg/d劑量，仍可獲得滿意治療效果。但在此基礎(chǔ)上可再出現(xiàn)rtT184、rtS202及rtM250變異，有2例患者出現(xiàn)血清病毒反跳，如沒有拉米夫定耐藥突變的基礎(chǔ)，即使出現(xiàn)上述變異并不改變病毒對恩替卡韋的敏感性。我國采用恩替卡韋治療116例對拉米夫定耐藥患者，采用1 mg/d治療12周，另29例口服安慰劑作為對照，治療結(jié)束時(shí)，血清HBV DNA水平下降各為4.30 log及0.15 log，血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為8%和0；血清轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常者各為71%及7%。恩替卡韋在上述各臨床實(shí)驗(yàn)中安全性較好，未出現(xiàn)任何嚴(yán)重不良反應(yīng)。不同程度肝損害并不影響恩替卡韋的藥代動力學(xué)及安全性，未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎功能損害，估計(jì)今后在治療乙型肝炎的領(lǐng)域內(nèi)可以發(fā)揮很好作用。

　　2.  克拉夫定（clevudine，F(xiàn)MAU）：為抗HBV的長效制劑，特點(diǎn)為半衰期較長（70 h），根據(jù)藥代動力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，每日口服30 mg可以達(dá)到97%最大治療效果。對拉米夫定耐藥的雙突變株無效。Ⅱ期隨機(jī)性臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，采用10、30 mg/d或50 mg/d治療12周后，血清HBV DNA水平分別下降3.2、3.7 log及4.2 log，僅2例出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換。另一組Ⅱ期臨床試驗(yàn)采用安慰劑、克拉夫定30 mg/d和50 mg/d方案，治療結(jié)束時(shí)血清水平各下降0.12、4.47、4.45 log；停藥12周后，30 mg/d及50 mg/d組HBV DNA仍持續(xù)下降3.32 log及2.99 log；停藥24周后繼續(xù)下降2.28 log及1.40 log。血清轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常在36周時(shí)對照組及治療組各為12%、71%及63%，未見明顯不良反應(yīng)。顯示克拉夫定12周療程能有效抑制病毒復(fù)制，且有持續(xù)抗病毒效果。

　　3. β-L-核酸類似物：以LdT、LdC、LdA為代表，對HBV有抗病毒活性，但對拉米夫定耐藥株無效。其中LdT的Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，采用劑量400、800 mg/d治療28 d，血清病毒水平降低3～4 log；單用或與拉米夫定聯(lián)合治療52周，血清HBV DNA各下降6.01 log及5.99 log，而單用拉米夫定治療時(shí)下降4.6 log。血清HBeAg消失在單用拉米夫定、LdT及兩者合用時(shí)各為28%、33%及17%；YMDD變異機(jī)率各為16%、5%及10%。初步看來，LdT較拉米夫定有更強(qiáng)抗病毒效果，但未能促進(jìn)HBeAg的消失，與拉米夫定合用是否有拮抗作用有待進(jìn)一步研究。

　　4. 替諾福韋（tenofovir）：為無環(huán)核苷結(jié)構(gòu)，和PMEA相似，主要用于HBV合并HIV感染的患者，對抑制血清HBV DNA、降低血清轉(zhuǎn)氨酶及促進(jìn)血清HBeAg/抗-HBe轉(zhuǎn)換有較好效果。以替諾福韋300 mg/d和PMEA 10 mg/d治療24周相比較，血清HBV DNA各下降5 log及3 log，曾用不同劑量治療186例乙型肝炎患者48周，均未見明顯腎臟毒性。但也有原有腎功能損害加重的報(bào)道。

　　5. Remofovir：和PMEA相似,為PMEA的前體，進(jìn)入體內(nèi)可迅速轉(zhuǎn)化為PMEA，大鼠體內(nèi)顯示有較好肝臟靶向性，在猴體內(nèi)腎臟毒性顯著低于PMEA，Ⅰ期臨床試驗(yàn)采用10、20、30 mg/d，治療28 d，血清HBV DNA水平下降2.51、2.64、2.73 log不等，血清轉(zhuǎn)氨酶水平也有所下降，值得進(jìn)一步研究。

　　6. LB80380/ANA380：為一種新的鳥苷磷酸甙類似物，進(jìn)入體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為LB80331及LB80317。動物實(shí)驗(yàn)顯示其對HBV DNA有明顯抑制作用，對拉米夫定耐藥株仍有效，腎毒性不明顯。采用30、60、120、240 mg/d進(jìn)行Ⅰ期臨床試驗(yàn)，療程28 d，所有患者治療結(jié)束時(shí)血清HBV DNA均降低3～4 log，停藥后又漸恢復(fù)至治療前水平。均無明顯不良反應(yīng)。值得進(jìn)一步研究。

　　二、干擾素類

　　最近聚乙二醇化干擾素（pegylated interferon，PEG-IFN）己用于治療乙型肝炎,包括相對分子量4.0×104（PEG-IFNα2a）及1.2×104（PEG-IFNα2b）兩種。在亞太地區(qū)用聚乙二醇化干擾素α2a 90μg、180μg、270μg或用普通干擾素4.5 MU治療196例患者，每周3次，療程6個月，第12個月時(shí)隨訪，以血清HBeAg消失、HBV DNA小于5.0×105拷貝/ml及轉(zhuǎn)氨酶正常為完全應(yīng)答，聚乙二醇化干擾素180μg組為28%，較普通干擾素（12%）為優(yōu)，HBeAg消失或轉(zhuǎn)換率在聚乙二醇化干擾素組為27%～37%，而普通干擾素組為25%，但HBeAg及HBV DNA水平下降則以聚乙二醇化干擾素組較為顯著。聚乙二醇化干擾素不良反應(yīng)較輕。

　　目前市上有聚乙二醇化干擾素2a（PEG-IFNα2a，4.0×104）及聚乙二醇化干擾素2b（PEG-IFNα2b，1.2×104）, 由于前者分子量較大，注射后其在血液中水平較后者高16～25倍，但在丙型肝炎的對比試驗(yàn)中，前者劑量為180μg/周，后者用每千克體重1.5μg/周，治后1周及4周，對HCV RNA的抑制作用以后者為強(qiáng)，降低HCV RNA水平前者為0.95 log及0.37 log；而后者為2.19 log及1.45 log，其機(jī)制尚不清楚。至于對乙型肝炎的療效比較尚未見報(bào)道。

　　干擾素和拉米夫定合用是否可以提高療效？采用PEG-IFNα2b和拉米夫定聯(lián)合治療慢性乙型肝炎，與單用PEG-IFNα2b比較，總例數(shù)為266例，其中20例在亞洲完成，治療12個月結(jié)束時(shí)，聯(lián)合治療組的HBeAg消失，HBV DNA定量<2.0×105拷貝/ml，HBV DNA PCR未測出，血清轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率均較單用組為優(yōu)。6個月后隨訪則差異無顯著性，聯(lián)合治療組及單用PEG-IFNα2b組HBeAg消失率分別為36%、35%，血清轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率分別為32%、35%，各有7例HBsAg消失。顯示加用拉米夫定不能提高聚乙二醇化干擾素的療效。

　　三、免疫調(diào)節(jié)治療

　　1. 治療性疫苗：本次會議有2篇關(guān)于HBV DNA疫苗人體試驗(yàn)的臨床報(bào)告，法國采用HBV DNA疫苗治療10例活動性慢性乙型肝炎，采用1 mg編碼HBsAg的DNA疫苗肌內(nèi)注射4次，注射后2例出現(xiàn)對HBsAg的淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)，產(chǎn)生干擾素的細(xì)胞增多，血內(nèi)HBV DNA滴度由2384±4725降為1483±1906；2例HBV DNA水平降至2 pg/ml以下，2例HBeAg消失，1例出現(xiàn)HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換。因此認(rèn)為疫苗是安全的，且可以在慢性乙型肝炎患者體內(nèi)激發(fā)特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)。贊比亞和英國報(bào)道HBV DNA疫苗的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，用質(zhì)粒DNA（pSG2.HBs）和重組preS和S牛痘病毒疫苗治療72例慢性HBV攜帶者，用1 mg或2 mg疫苗相隔3周給藥2次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者對DNA疫苗耐受性良好。先用質(zhì)粒DNA（pSG2.HBs）啟動后用重組preS和S牛痘病毒疫苗加強(qiáng)注射后可以出現(xiàn)HBV特異性T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)，自然殺傷細(xì)胞、自然殺傷T淋巴細(xì)胞、CD4+和CD8+ T淋巴細(xì)胞均可產(chǎn)生γ干擾素，HBeAg陰性的患者產(chǎn)生HBV 特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)較HBeAg陽性患者為強(qiáng)。但似未見HBV DNA疫苗明顯改變病毒血癥。有人構(gòu)建HBV Pregenome全基因的疫苗，但不能復(fù)制成病毒，在免疫抑制的動物體內(nèi)可以激發(fā)較強(qiáng)免疫應(yīng)答，也許在今后免疫治療中可以發(fā)揮更大的作用。

　　2. HBsAg活化樹突狀細(xì)胞對健康人群及慢性乙型肝炎的安全性及效果研究：人HBsAg活化樹突狀細(xì)胞500萬/次皮下給予2例HBV病毒標(biāo)志物陽性健康人、5例乙型肝炎疫苗無應(yīng)答者及1例慢性乙型肝炎患者。所有接受者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，原有抗-HBs者其抗-HBs抗體水平升高5～20倍，疫苗無應(yīng)答者及慢性乙型肝炎患者在處理2周左右均出現(xiàn)抗-HBs抗體應(yīng)答。因此認(rèn)為HBsAg活化樹突狀細(xì)胞是安全有效的，值得進(jìn)一步研究。

　　3. 小干擾RNA（siRNA）：用化學(xué)修飾siRNA增強(qiáng)siRNA在人血清中的穩(wěn)定性，在一個具有HBV復(fù)制的小鼠模型體內(nèi)，采用尾靜脈注射給藥，血清HBV DNA及HBsAg以及肝內(nèi)HBV DNA均有明顯下降，血清HBV DNA下降3～4 log，己修飾者較未修飾者降低幅度相差1.5 log，說明修飾過的siRNA對抑制HBV DNA復(fù)制具有重要意義。

　　由于目前抗HBV的藥物療效有限，很多學(xué)者都認(rèn)為今后的發(fā)展方向?yàn)槁?lián)合治療，也是今后研究的重點(diǎn)。目前所知，惟有依靠機(jī)體免疫機(jī)制，通過特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞經(jīng)過細(xì)胞毒作用和細(xì)胞因子介導(dǎo)的非溶細(xì)胞性病毒清除作用可以清除病毒cccDNA；采用核苷類似物治療后病毒負(fù)荷下降，可以出現(xiàn)特異性T淋巴細(xì)胞免疫功能加強(qiáng)，也為今后開展抗乙型肝炎的免疫治療提供了基礎(chǔ)。當(dāng)前比較集中注意在提高特異性T淋巴細(xì)胞免疫的手段，如DNA疫苗等，但也要注意到慢性乙型肝炎患者常有不同程度免疫耐受，而且要獲得多克隆多特異性細(xì)胞可能還有一定難度，樹突狀細(xì)胞疫苗及白細(xì)胞介素12、18及胸腺素等非特異性免疫調(diào)節(jié)藥物在免疫調(diào)節(jié)中的作用不容忽視。有一些藥物可以阻斷病毒包裝、siRNA可以在不同位點(diǎn)阻斷病毒復(fù)制，有可能在聯(lián)合治療中發(fā)揮作用。至于傳統(tǒng)醫(yī)藥經(jīng)過認(rèn)真臨床對比研究，一定可以挖掘出很多有效藥物。