糖尿病腎病是糖尿病常見的全身性微血管并發癥之一，是歐美國家導致ESRD的首要原因。高血壓是糖尿病的常見合并癥，糖尿病與高血壓并存對心、腦、腎的損害程度極大。眾多研究證實，降糖降壓治療對延緩糖尿病腎病的發生發展至關重要，可降低心血管并發癥發生率及全因死亡率。

　　糖尿病腎病有家族聚集性，已成為糖尿病病人，尤其是年輕的IDDM病人死亡的主要原因。因此，有效地防治糖尿病腎病，尤其是在糖尿病腎病早期，降糖降壓治療對延緩糖尿病腎病的發生發展意義重大。

　　糖尿病腎病臨床分為五期。I、II期為臨床前期，III期為早期糖尿病腎病，UAE持續高于20-200ug/min（30-300mg/24h），大量研究顯示此期積極干預可有效防止或延緩大量蛋白尿的發生。IV期為臨床糖尿病腎病，UAE>200ug/min（300mg/24h），或蛋白尿每日>0.5g，此期可伴發低蛋白血癥、水腫、高血壓。V期為終末期腎功能衰竭（ESRD），GFR進行性下降，最后GFR多<10ml/min，伴隨持續蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高血壓，常伴發視網膜病變、代謝性酸中毒、尿毒癥性神經病變和心肌病變。因此，早期進行微量蛋白尿（MA）的篩檢極為重要。

　　對于糖尿病腎病患者，早期的血糖控制非常重要。DCCT和UKPDS研究均顯示，對于早期糖尿病腎病患者，強化治療可以明顯減少糖尿病患者發生微量蛋白尿和臨床糖尿病腎病的危險。對于初期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病，目前有效的干預性治療，首先是盡一切可能控制血糖接近正常第二是控制血壓<140/90mmHg，可以首選ACE抑制劑。第三限制蛋白質入量每日不超過0.8g/kg。美國糖尿病協會2010版《糖尿病治療指南》推薦：糖化（GHbA1C<7%），餐前毛細血管血糖3.9——7.2mmol/L，餐后毛細血管血糖峰值<10.0mmol/L。對于糖尿病腎病病人的血糖控制，首先要改變生活方式，包括減肥、適量運動、戒煙、戒酒、優質低蛋白糖尿病飲食，其次是降糖藥物應用，包括口服降糖藥及胰島素治療。對于糖尿病腎病患者，檢測血漿胰島激素水平，明確胰島功能，盡早使用胰島素，能有效控制血糖且屋肝腎損害。大多數早期糖尿病腎病患者，不愿接受胰島素治療，可選擇腎毒性較小的口服降糖藥控制血糖，其中雙胍類藥物在男性血肌酐>132.6umol/L，女性血肌酐>123.7umol/L是不能使用；CKD4-5期患者不推薦使用a-葡萄糖苷酶抑制劑；促胰島素分泌劑在糖尿病腎病各期無需調整劑量；胰島增敏劑在ESRD患者應用時應注意避免水鈉潴留加重心衰；二肽基肽酶4抑制劑（DDP-4抑制劑）對于正在接受HD的ESRD患者可以不考慮透析時間而給予應用。

　　早期糖尿病腎病患者控制血糖的同時應注意血壓的控制。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）首次提出嚴格控制血壓與嚴格控制血糖對于延緩糖尿病并發癥的發展同樣重要。多項研究證實，降壓治療是減少2型糖尿病患者發生心血管事件的有效治療方法之一，糖尿病患者的血壓升高與CKD的進行性損害呈正相關，因此，血壓的控制是延緩CKD進程的關鍵。多項循證醫學資料顯示，動態血壓監測（ABPM）與心血管疾病的危險水平評估和高血壓靶器官損害的進展及預后密切相關。多次研究證實，ACE抑制劑藥物降壓同時還可改善腎功能，減少UAE。此外還可能通過增加骨骼肌對胰島素的敏感性而改善糖尿病的控制。2005年中國高血壓指南，2010年美國糖尿病學會更新的糖尿病指南均強調，ACEI或ARB-者為治療糖尿病高血壓的一線藥物，應使用其中一種，如果不能耐受，另一種可作為替代。歐洲高血壓指南推薦ARB做為合并大量蛋白尿或腎功能不全的2型糖尿病患者降壓首選藥物。早期的SHEP研究顯示，應用氯噻酮能使糖尿病患者的心血管事件發生率下降。多次研究顯示：糖尿病腎病合并頑固性高血壓非常常見，對人體各臟器均有累及，其治療應綜合考慮糖代謝保護、降壓、靶器官損害等多種因素。因此，對全身臟器及糖代謝均有保護作用的ACEI或ARB類藥物與其他藥物（利尿劑或CCB）聯用是目前對糖尿病腎病并高血壓的優化治療方案。目前國內外很多指南將糖尿病腎病的目標血壓值定為130/80mmHg，其中DBP降至80mmHg證據充分，SBP降至130mmHg證據較少。

　　總之，糖尿病腎病的治療時一個綜合性治療，包括血糖的控制、血壓的控制、血脂的調整及營養治療等多方面，必須制定個體化治療方案，有效控制血糖、血壓是延緩腎臟病進展、降低糖尿病腎病患者心血管并發癥發生率及全因死亡率、改善預后的重要措施。因此，對糖尿病腎病早期應持續、有效、安全的控制血糖、血壓，盡量達標。（作者：河南安陽安鋼職工總醫院 吳小清，趙玉華，王淑麗）

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