臨床中常見到糖尿病合并心衰(心功能Ⅲ級以上)的患者,使用胰島素控制血糖效果不佳,且胰島素用量極大,對此類患者的血糖該如何控制?

 

 

       隨著糖尿病發(fā)病率的增長,糖尿病合并心衰的患者也在增多,兩者經(jīng)常伴發(fā)出現(xiàn),且患者預(yù)后不好。

 

     迄今,關(guān)于糖尿病合并心衰的降糖治療模式多是依據(jù)觀察性研究的結(jié)果,以下就幾種常見降糖藥物在糖尿病合并心衰治療中的利弊進(jìn)行分析。

 

     胰島素 目前,胰島素仍是治療糖尿病合并心衰的主要用藥之一。對于1型糖尿病,胰島素是唯一選擇;對于2型糖尿病,胰島素的使用多在口服藥不能控制血糖后選用,可單獨(dú)應(yīng)用或與口服藥聯(lián)用。

 

     除控制血糖外,胰島素還具有抗炎、舒張血管、間接改善心肌收縮功能的作用。但另一方面,胰島素可增加水鈉潴留從而有可能加重心衰,特別是使用大劑量胰島素時。有觀察性研究發(fā)現(xiàn),使用胰島素治療的患者死亡率增加,但經(jīng)分析,胰島素和死亡率之間并非因果關(guān)系,而是由于需要胰島素治療的患者病情往往較重。

 

    胰島素增敏劑 關(guān)于胰島素增敏劑的使用需要非常謹(jǐn)慎。一方面,此種治療可預(yù)防和延緩胰島素的使用;而另一方面,胰島素增敏劑由于存在明顯的副作用,使其在臨床的應(yīng)用非常棘手。

 

     噻唑烷二酮類藥物(TZD)單用或與其他藥物聯(lián)用可有效降低血糖,同時具有改善血脂、減輕血管炎癥、改善內(nèi)皮功能等心血管益處。然而,TZD具有增加體重和加重水腫的副作用,特別是與胰島素聯(lián)合使用時。因此對于心功能Ⅰ、Ⅱ級的心衰患者可使用TZD,但需密切觀察,警惕水腫、體重增加等副作用及心衰癥狀加重;對于心功能Ⅲ、Ⅳ級者不建議使用TZD。

 

     近期,美國FDA對TZD給出警告,提出對于某些患者,TZD可引起或加重心衰,而且目前對于TZD是否可增加心梗危險仍存在爭論,因此TZD對心血管的影響仍不確定。

 

     二甲雙胍 二甲雙胍有增加高�；颊甙l(fā)生乳酸酸中毒的危險,特別是當(dāng)腎功能不全使二甲雙胍排泄率降低時。既往,心衰是二甲雙胍使用的禁忌證,這是由于心衰時心臟泵功能不全、過度利尿等因素改變了腎臟血流的結(jié)果。的確,自1995年二甲雙胍上市后,FDA接受了幾例有關(guān)二甲雙胍致乳酸酸中毒的報告,多是發(fā)生于心衰情況下。雖然近期FDA去除了心衰是二甲雙胍使用禁忌證的規(guī)定,但仍提出這類患者使用二甲雙胍須十分小心,應(yīng)仔細(xì)評估體液和腎功能的狀況。

 

   

 

     其他藥物 目前尚缺少關(guān)于腸促泌素胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物、胰淀素(Amylin)類似物在糖尿病合并心衰中應(yīng)用的研究報告。但值得關(guān)注的是,有研究發(fā)現(xiàn)心臟有GLP-1受體的存在;動物研究的初步結(jié)果提示,GLP-1有改善缺血后左室功能的作用。

 

     總體而言,對糖尿病合并心衰的患者也應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)治療,包括飲食控制、適度可耐受的運(yùn)動及體重控制。治療藥物的選擇首選胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑。與其他非糖尿病患者一樣,糖尿病心衰患者在積極控制血糖的同時,應(yīng)合理使用利尿劑減輕心臟負(fù)荷,改善心肌收縮,因?yàn)榧m正心衰對血糖的控制至關(guān)重要。