齊心協(xié)力抵抗糖尿病-美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)亞太地區(qū)特別學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)道

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2007/7/26 9:53:00

編者按 　第67屆美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)年會(huì)結(jié)束不久,ADA候任主席、美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)內(nèi)分泌科John B. Buse教授,ADA科學(xué)和醫(yī)學(xué)主管Richard A. Kahn教授,洛杉磯-加州大學(xué)糖尿病計(jì)劃負(fù)責(zé)人Anne L. Peters教授以及密歇根大學(xué)Charles Burant教授又與亞太地區(qū)的頂尖糖尿病專(zhuān)家齊聚泰國(guó)曼谷,參加了于7月7日至8日召開(kāi)的 “齊心協(xié)力抵抗糖尿病”特別學(xué)術(shù)會(huì)議,共400多名亞太地區(qū)的臨床醫(yī)生參會(huì)。此次會(huì)議是美國(guó)ADA專(zhuān)家與亞太地區(qū)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家共同交流糖尿病研究進(jìn)展及治療經(jīng)驗(yàn)的一個(gè)重要里程碑。與會(huì)者共同回顧了ADA有關(guān)糖尿病篩查和預(yù)防的要點(diǎn)及其在最佳治療實(shí)踐中的地位。最重要的是,美國(guó)ADA的新版糖尿病臨床治療指南在此次學(xué)術(shù)交流會(huì)上正式向亞太地區(qū)推廣。該指南為亞太地區(qū)提供了一個(gè)更加明確的治療依據(jù),縮短了東西方在糖尿病治療上的差距,

同時(shí)對(duì)我國(guó)乃至亞太地區(qū)糖尿病治療指南的制定也具有很好的借鑒作用。

2007年版ADA糖尿病治療指南解讀

《2007年版ADA糖尿病治療指南》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2007版指南)是在2006年ADA/歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)糖尿病治療共識(shí)基礎(chǔ)上制定的,于2007年1月公布。這項(xiàng)具有里程碑意義的治療指南的公布將為治療全球約1.71億糖尿病患者提供良好的借鑒和指導(dǎo)。

1. 明確糖尿病治療流程,首次提出起始治療采用生活方式干預(yù)加口服降糖藥。

2007版指南及2006年 ADA/EASD共識(shí)中增加了明確的糖尿病治療流程,建議2型糖尿病治療分三個(gè)步驟

第一步:生活方式干預(yù)加口服降糖藥物(OAD,如二甲雙胍)。2005年版ADA指南提出,確診糖尿病后首先進(jìn)行生活方式干預(yù),如不能很好地控制血糖才開(kāi)始使用OAD。然而,大多數(shù)糖尿病患者通過(guò)生活方式干預(yù)往往不能將血糖控制在正常范圍內(nèi)。2007版指南對(duì)此進(jìn)行了修訂,明確指出糖尿病患者一經(jīng)診斷,在生活方式干預(yù)(包括減輕體重、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和控制飲食)的同時(shí)就開(kāi)始使用OAD如二甲雙胍治療。

第二步:增加第二種藥物。如果生活方式干預(yù)加OAD治療2~3個(gè)月后,患者血糖仍未達(dá)標(biāo),加用基礎(chǔ)胰島素是最有效的治療方法,也可考慮加用磺脲類(lèi)或噻唑烷二酮類(lèi)藥物(TZD)。如果患者HbA1c>8.5%或有高血糖癥狀,則應(yīng)選擇直接加基礎(chǔ)胰島素治療。

第三步:進(jìn)一步調(diào)整治療策略。如經(jīng)第二步治療2~3個(gè)月后,血糖還未達(dá)標(biāo),需調(diào)整治療策略。指南推薦起始或強(qiáng)化胰島素治療是首選方法,通常在某一餐前加用短效或速效胰島素以減少餐后血糖漂移。如果HbA1c接近目標(biāo)值(<8.0%),可考慮加用第三種藥物,但不作為首選,因?yàn)檫@種方法花費(fèi)高但療效低。

2. 確立了基礎(chǔ)胰島素在糖尿病治療過(guò)程中的重要地位。

更重要的一點(diǎn),2007版指南將基礎(chǔ)胰島素的使用提前,指南推薦:對(duì)于2型糖尿病患者,當(dāng)生活方式干預(yù)加一種OAD無(wú)法將血糖控制在正常范圍內(nèi)時(shí),就需要加用基礎(chǔ)胰島素治療。同時(shí)確定基礎(chǔ)胰島素與起始降糖藥物聯(lián)合治療的最有效選擇,并貫穿糖尿病治療的各個(gè)步驟。新版指南對(duì)2型糖尿病患者起始和調(diào)整胰島素治療作了如下推薦:

第一步起始胰島素治療:睡前給予中效胰島素,或者睡前或次晨給予長(zhǎng)效胰島素。檢查空腹血糖,并增加劑量直至血糖達(dá)標(biāo)[3.89~7.22 mmol/L (70~130 mg/dl)]。如果出現(xiàn)低血糖或空腹血糖(FPG) <3.89 mmol/L (70 mg/dl),則將睡前胰島素劑量減少≥4 個(gè)單位;如果所用胰島素劑量>60個(gè)單位,則劑量降低10%。治療2~3個(gè)月后,如患者HbA1c <7%,維持當(dāng)前治療方案,并每3個(gè)月檢查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,則進(jìn)入第二步治療。

第二步強(qiáng)化胰島素治療:如果FPG達(dá)標(biāo),但HbA1c≥7%,則要檢查午餐、晚餐前和睡前血糖水平,根據(jù)血糖情況加用第2劑胰島素。如午餐前血糖高,早餐前注射速效胰島素;如晚餐前血糖高,早餐前注射中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素(NPH)或午餐后注射速效胰島素;如睡前血糖高,晚餐時(shí)注射速效胰島素。通常起始劑量為4個(gè)單位,每3天調(diào)整2個(gè)單位,直至血糖達(dá)標(biāo)。治療2~3個(gè)月后,如患者HbA1c<7%,維持當(dāng)前治療方案,并每3個(gè)月檢查1次HbA1c。如HbA1c≥7%,則進(jìn)入第三步治療。

第三步進(jìn)一步強(qiáng)化胰島素治療:復(fù)查餐前血糖,如果未達(dá)標(biāo),需注射第3劑胰島素。如HbA1c仍≥7%,檢查餐后2小時(shí)血糖,以調(diào)整餐前速效胰島素劑量。

指南還指出,在劑量調(diào)整過(guò)程中不推薦使用預(yù)混胰島素。Charles Burant教授指出,指南不推薦使用預(yù)混胰島素,主要因?yàn)轭A(yù)混胰島素中,短效胰島素與中效胰島素比例固定,只有在確定了患者適合的兩種胰島素的比例后,才可以轉(zhuǎn)化為相應(yīng)比例的預(yù)混胰島素1日2次注射。欲通過(guò)使用預(yù)混胰島素達(dá)到良好的血糖控制,對(duì)患者生活規(guī)律也有較高要求,包括較為固定的飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及用藥時(shí)間等。

3. 再次明確空腹血糖仍為糖尿病篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2007版指南重申,鑒于FPG檢測(cè)操作簡(jiǎn)便、患者易接受且成本低,仍為糖尿病篩查和診斷的標(biāo)準(zhǔn)。雖然口服葡萄糖耐量試驗(yàn)較FPG更加靈敏和特異,但是可重復(fù)性差,在臨床中很少應(yīng)用,更多用于診斷糖尿病前期或妊娠糖尿病,而不推薦作為常規(guī)診斷工具。新版指南再次強(qiáng)調(diào)了FPG的臨床意義,并保留每3年篩查1次的建議。

基礎(chǔ)胰島素用于治療2型糖尿病的臨床證據(jù)

1. 胰島素是最古老、研究最充分且療效最好的降糖藥物。

Charles Burant教授指出,使用胰島素治療益處在于:① 胰島素是目前可供使用的降糖藥中最古老的一種,也是臨床經(jīng)驗(yàn)積累最多的一種藥物;② 胰島素是最有效的一種糖尿病治療藥物,無(wú)論HbA1c升至多高,胰島素均可使其降低,高于最大劑量仍有治療效應(yīng);③ 胰島素對(duì)甘油三酯和HDL-C水平也有有益影響,可使甘油三酯水平降低,HDL-C水平升高。

胰島素治療的弊端主要是體重增加和低血糖反應(yīng),但2型糖尿病患者使用胰島素治療時(shí),嚴(yán)重低血糖反應(yīng)發(fā)生率極低(1~3例/100患者-年)。

2. 甘精胰島素作用時(shí)間長(zhǎng),無(wú)明顯血藥峰值,可降低低血糖危險(xiǎn)。

如何在獲得較好血糖控制的同時(shí)降低低血糖危險(xiǎn)?這就需要選擇一種低血糖發(fā)生危險(xiǎn)較低的胰島素。甘精胰島素皮下注射1次降糖作用可維持24小時(shí),且無(wú)明顯血藥峰值出現(xiàn),可減少低血糖反應(yīng)。

Raskin P等比較了預(yù)混胰島素和甘精胰島素治療時(shí)2型糖尿病患者低血糖的發(fā)生率。結(jié)果顯示,甘精胰島素組每個(gè)患者-年低血糖發(fā)生率(0.7%對(duì)3.4%,P<0.05)以及總發(fā)生率(16%對(duì)43%,P<0.05)顯著低于預(yù)混胰島素組。

在兩項(xiàng)治療達(dá)標(biāo)研究中,分別給予2型糖尿病患者每日1劑胰島素和每日2劑胰島素治療,HbA1c≤7% 且未發(fā)生低血糖的患者比例在甘精胰島素組均顯著高于NPH組,分別為33.2%對(duì)26.7%(P<0.05)和26%對(duì)16%(P=0.008)。

在Janka 等的研究中,2型糖尿病患者分別接受預(yù)混胰島素或甘精胰島素加OAD治療,評(píng)估24周內(nèi)兩組確診低血糖事件的平均數(shù)量顯示,甘精胰島素組每個(gè)患者-年癥狀性低血糖和夜間低血糖事件數(shù)均顯著少于預(yù)混胰島素組。對(duì)老年患者的研究同樣顯示,甘精胰島素組每個(gè)患者-年中所有低血糖事件(P=0.01)以及所有確診的低血糖事件數(shù)(P=0.008)均顯著少于預(yù)混胰島素組。

3.胰島素加二甲雙胍治療費(fèi)用效益比好。

John Buse教授在演講中提到,2007版指南推薦胰島素加二甲雙胍為首選聯(lián)合治療方案,也可使用胰島素加TZD聯(lián)合治療,但要注意體液潴留,二甲雙胍加TZD聯(lián)合治療僅能中度降低HbA1c(降低0.3%~0.8%)。

有研究顯示,19例2型糖尿病患者接受采用胰島素加二甲雙胍治療12個(gè)月,患者的HbA1c水平顯著降低。

Schwartz等比較了胰島素加二甲雙胍與三重OAD治療的療效。治療24周,HbA1c<7%和HbA1c<8%的患者比例兩組間無(wú)顯著差異,但是達(dá)到這一療效,三重OAD治療組的花費(fèi)為$10.40/天,胰島素加二甲雙胍組為$3.20/天。

總結(jié)

　　2007版ADA治療指南強(qiáng)調(diào):

　　●糖尿病治療要達(dá)到并維持正常的血糖水平;

　　●起始治療即采用生活方式干預(yù)加OAD(如二甲雙胍);

　　●如果不能達(dá)到或維持血糖靶目標(biāo),則立即增加藥物或換用新的治療方案;

　　●血糖未達(dá)標(biāo)的患者應(yīng)早期加用基礎(chǔ)胰島素治療。

　　胰島素是最古老、證據(jù)最充分以及療效最好的降糖藥物,但會(huì)導(dǎo)致體重增加和低血糖反應(yīng)。

　　甘精胰島素以其作用時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)血糖峰值的特點(diǎn),在降低低血糖危險(xiǎn)中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。