正常妊娠時，孕卵著床于子宮體腔內膜，當孕卵在子宮體腔以外的部位著床發育稱為異位妊娠，習慣上稱為宮外孕。根據孕卵著床部位不同，可分為輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，育齡女性均可發病。本文就輸卵管妊娠的病因、臨床表現、以及診治等方面的進展綜述如下。

　　1病因

　　常見病因有慢性輸卵管炎導致輸卵管管腔粘連狹窄、堵塞或管形扭曲，阻礙孕卵的正常運送，使之未到達宮腔即在輸卵管內著床；輸卵管過長等發育異常及輸卵管蠕動等生理功能異常亦可導致孕卵運送障礙，發生宮外孕；輸卵管手術后可因瘢痕使管腔狹窄而致病；盆腔子宮內膜異位癥可導致盆腔內廣泛粘連，使輸卵管扭曲變形，蠕動受到影響，從而導致宮外孕；另外，孕卵的游走可因移行時間過長，孕卵未及到達宮腔即在輸卵管內著床，引起宮外孕[1��2].

　　2輸卵管妊娠的結局

　　輸卵管管壁薄弱，管腔狹小，不能適應胎兒生長發育，當輸卵管膨大到一定限度，可能發生胚胎部分或全部從輸卵管管壁剝離，經輸卵管蠕動排至腹腔，形成流產或繼發腹腔妊娠；如果胚胎向外生長穿透輸卵管肌層及漿膜層時導致輸卵管破裂大出血。輸卵管妊娠部位不同，其發病時間及結局也不同。壺腹部妊娠一般在妊娠8~12周發病，以流產型多見。峽部妊娠在妊娠6周左右發病，往往發生輸卵管破裂。間質部妊娠較少見，但幾乎全為破裂型，約在妊娠4個月時發病，往往在極短時間內發生致命性腹腔內出血。另外，輸卵管妊娠流產或破裂，一般囊胚從輸卵管排出到腹腔內，多數死亡，但偶爾也有存活者，若存活的胚胎絨毛組織排至腹腔后重新種植而獲得營養，可繼續生長發育，繼發腹腔妊娠[3��4].

　　3臨床表現

　　宮外孕的臨床表現與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產或破裂、發病時間及腹腔內出血量多少有關。宮外孕流產或破裂前，可有停經及妊娠反應，有時出現一側下腹脹痛，檢查時可有輸卵管的腫大和壓痛，輸卵管檢查也可無異常。宮外孕流產或破裂后，根據病情急緩分為急性和陳舊性兩類，大約2/3屬于急性宮外孕。急性宮外孕有三大臨床表現：首先約80%的病人有停經史；其次，常有一側下腹疼痛，伴惡心和嘔吐，有時肛門有墜脹感，嚴重時疼痛可向全腹擴散；第三，不規則陰道出血，色暗紅量少，但淋漓不凈，有時隨出血可排出子宮蛻膜碎片。另外，腹腔內出血較多時，可出現面色蒼白、脈搏快而細弱、血壓下降等休克癥狀。陳舊性宮外孕指胚胎死亡、內出血停止后，原先的內出血形成的血腫逐漸機化變硬，并與周圍組織粘連。患者多有不規則陰道出血、陣發性下腹痛、附件腫物及低熱[5].

　　4異位妊娠的早期診斷

　　異位妊娠診斷的主要根據是病史、臨床癥狀、體征、后穹隆穿刺以及實驗室檢查。但常在輸卵管妊娠破裂流產，腹腔內出血，休克時才可以做出診斷，且病情危重。所以正確診斷異位妊娠必須依靠詳細了解病史，全面地查體，并借助B超、實驗室檢驗等輔助才能確診[6].主要包括血HCG、血孕酮、B超、診斷性刮宮、后宮窿穿刺、腹腔鏡檢查。

　　4.1血β�睭CG

　　血HCG的測定是確定異位妊娠的靈敏方法，受精7~10 d即可從血中測出，早孕期迅速增加，約每1~3 d上升2倍，動態觀察血HCG變化時，2 d至少增加66%以上，如血HCG上升不正常，可為輸卵管妊娠提供93%的陽性率，包括妊娠異位和不正常的宮內妊娠。但HCG陰性者，仍不能完全排除異位妊娠。

　　4.2血孕酮

　　血孕酮在鑒別宮內妊娠及異位妊娠中的作用有爭論，沒有明確分界線，但一般認為血孕酮>80 μmol/L,提示正常宮內妊娠，血孕酮<10 μmol/L,提示異位妊娠，其準確率在90%左右。

　　4.3B超檢查

　　B超對異位妊娠診斷的確診率大于90%~92%,采用陰道超聲及彩色多普勒血流成像的應用，診斷率提高到95%.正常宮內妊娠時，如用腹部B超，6周可見孕囊，而用陰道超聲，妊娠5周即可見到孕囊。如把B超和HCG結合起來分析，其確診率可達99%.輸卵管妊娠發生破裂或流產時，盆腔可發現液性暗區，宮旁可發現強弱不等的不規則回聲團塊，時間較久可形成內部回聲雜亂，邊界增厚，并與子宮粘連的團塊。

　　4.4診斷性刮宮

　　由于宮內異常妊娠的癥狀、體征、HCG改變與異位妊娠相似，在B超不能完全確診者應行診斷性刮宮術，如刮出組織病檢或肉眼可見絨毛組織，術后血β�睭CG逐漸下降，即為宮內妊娠，如診刮未發現絨毛，β�睭CG下降不顯著或上升則為異位妊娠。但異位妊娠的子宮內膜變化并無特征性，因而單靠診斷性刮宮對異位妊娠的診斷有很大的局限性。

　　4.5后宮窿穿刺

　　后宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血塊。若未抽出液體，也不能排出異位妊娠的診斷。

　　4.6腹腔鏡

　　通過以上五種檢查方法，98%的早期異位妊娠患者可以明確診斷，僅對極少數診斷較困難的患者則需腹腔鏡檢查，可及時明確診斷，并可同時手術治療。

　　5治療

　　宮外孕的治療可分為手術治療和保守治療。對于有嚴重內出血并發休克者、保守治療無效病情加重者、可疑輸卵管間質部妊娠者應采取手術治療。手術方法主要有患側輸卵管切除術、腹腔鏡探查術。對有生育要求的患者應盡量保留輸卵管。對于無宮外孕流產或破裂的患者，以及病情較輕無內出血或內出血少的流產型患者，可以采用保守治療。非手術治療主要介紹中西醫治療的部分方法[7��9].

　　5.1甲氨蝶呤（MTX）加中藥

　　MTX能干擾DNA的合成和細胞倍增，用于殺滅異位妊娠中的滋養細胞，是治療異位妊娠的首選化學劑。其用法包括：①系統性治療MTX 1 mg · kg-1 · d-1,第1、3、5、7天肌內注射，第2、4、6、8天肌內注射甲酰四氫葉酸鈣（CF）0.1 mg · kg-1 · d-1;②單劑量治療：MTX 150 mg單次肌內注射。在用MTX的同時加用中藥：丹參、柴胡、赤芍各15 g,桃仁9 g,三棱、莪術各3~6 g,每天1劑，水煎分2次服，1個月為1個療程；如輸卵管妊娠包塊未完全吸收，可服3個療程，但后2個療程為每2天1劑。應用MTX的禁忌證包括：MTX過敏、哺乳期、免疫缺陷、酒精中毒、酒精性肝病、腎、肝、或血液等的功能失調。注射用藥后24 h開始采用中藥外敷下腹部，藥用樟脂6 g,血竭9 g,松香9 g,銀珠9 g ,麝香0.06 g,將前四藥研細加熱成糊狀，涂于布上，然后將麝香撒布于藥面，趁熱貼于腹部疼痛處，用于未破損期或陳舊性異位妊娠。

　　5.2中藥加5�卜�尿嘧啶（5�睩U）

　　5�睩U通過影響DNA的合成，從而抑制滋養細胞生長，致滋養細胞死亡。5�睩U殺胚作用確切，且對輸卵管組織無破壞作用，病灶吸收后，輸卵管保持通暢。配合中藥以活血化瘀、消癥散結為原則，可殺死孕卵，促進包塊吸收。對早期異位妊娠患者以每日5�睩U 10~15 mg/kg,加入5%葡萄糖注射液500 ml中緩慢靜脈滴注6~8 h,連用6~8 d,加服中藥：丹參20 g,赤芍、桃仁各12 g,乳香、沒藥各10 g,每日一劑煎服。連服14~21 d.用藥過程中嚴密觀察病情，并隔日復查HCG一次，每周復查B超二次，如病情有變化應及時處理。停藥3 d后復查血、尿HCG,若仍無明顯下降，即1周后可重復用藥1個療程；若血、尿HCG有所下降，僅需繼續服中藥觀察至痊愈。

　　5.3米非司酮加中藥

　　米非司酮通過竟爭性結合孕酮受體而阻斷孕酮作用引起蛻膜的變性，核分裂減少，繼而導致絨毛組織變性，蛻膜壞死，體內HCG水平下降。明確診斷后，米非司酮100~150 mg/d,口服3天為一療程，同時15~29劑中藥：丹參、金銀花、赤芍各15 g,桃仁、乳香、沒藥各9 g,三棱、莪術各6 g,一日二次。為加快包塊吸收，可輔以中藥外敷。

　　綜上所述，中西醫結合治療異位妊娠，雖然方法各異，但均采用西藥殺胚，再配合具有殺胚、活血化淤、消癥散結的中藥，可彌補西藥的不足，使之更加完善。中西醫結合治療異位妊娠，為該病的非手術治療提供了經驗，但保守治療往往療程過長，一般在2周以上，如何縮短療程，尋找快速有效的方法，有待進一步在臨床上總結經驗，探索研究[10��11].

　　參考來源：《異位妊娠的診斷及中西醫治療進展》代翠婷，朱永萍，《現代保健：醫學創新研究》， 2007, 16（4）：277-278

TAG：異位妊娠 異位妊娠的診治