【摘要】目的：探討宮腹腔鏡聯合手術技術對不孕癥患者宮腔、盆腔病變的診療價值。方法：應用宮腹腔鏡對2010年8月1日~2011年10月31日廣東省佛山市中山醫院不孕不育科729例不孕癥患者的宮腔病變、盆腔病變進行準確性的診斷分析，針對不同的病因采取相應的治療措施，以恢復宮腔，盆腔(子宮、輸卵管、卵巢)正常的解剖形態及功能。結果：(1)729例不孕癥患者中，有盆腔病變的占93.83%，其中盆腔炎性疾病后遺癥居首位，子宮內膜異位癥次之，多囊卵巢居第三位。(2)盆腔炎性疾病后遺癥是輸卵管阻塞的首要病因，其次是盆腔結核。(3)對729例不孕癥患者術前均進行碘普羅胺造影檢查，對術前盆腔情況、宮腔情況進行評估，并擬定恰當的治療方案。(4)術中針對不同的病因進行盆腔粘連分解術，對阻塞輸卵管行Cook導絲插管疏通和輸卵管修復整形，輸卵管造口術，子宮內膜異位癥破壞術及切除術，多囊卵巢打孔術，子宮內膜粘連分解術，子宮內膜息肉摘除術等。結論：宮腔鏡、腹腔鏡聯合診治，手術技術不斷提高，手術設備不斷完善，是融檢查、診斷、治療于一體的個性化的診治方案，成為不孕癥患者首選的診療方案。

【關鍵詞】宮腹腔鏡；不孕癥；盆腔炎性疾病后遺癥；子宮內膜異位癥

 

不孕癥是影響女性身心健康的世界性問題，是一種特殊的生殖健康缺陷，一旦患病將給夫妻雙方帶來巨大的精神壓力和社會壓力。不孕癥中女性因素占25%~37%，女性的發病率在3.5%~11.3%之間，發病率呈逐年上升的趨勢。宮腹聯合手術技術的不斷提高，手術設備進一步完善，為不孕癥患者提供了一種嶄新的治療手段，現將筆者所在醫院729例不孕癥患者診療情況分析如下。

 

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年8月1日~2011年10月31日廣東省佛山市中山醫院不孕科，因不孕癥行宮腹聯合手術治療的女性患者共729例，年齡21~43歲；不孕年限1~20年。其中原發性不孕癥321例，占44.03%，發性不孕癥408例，占55.97%。術前子宮輸卵管(碘普羅胺)造影檢查情況；原發性不孕癥輸卵管通暢87條(13.55 ，輸卵管通而不暢168條(26.14%)，輸卵管阻塞222條(34.58%)，輸卵管積水165條(26.17%)；繼發性不孕癥輸卵管通暢117條(14.34%)，輸卵管通而不暢222條(27.12%)，輸卵管阻塞300條(36.76%)，輸卵管積水177條(21.69%)。術前均對丈夫的精液檢查，均在正常范圍內，且術前各項常規檢查均無異常，均無手術禁忌證，均于月經干凈3 d進行手術。

 

1.2 方法 日本Olympus的二氧化碳腹腔鏡，外徑9.0 mm電切，宮腔鏡，外徑4.5 mm的檢查鏡及外徑6.5 mm的操作鏡，均有配套的儀器。膨宮液為5%的葡萄糖液，若行縱隔電切則用滅菌蒸餾水作膨宮液。手術人員固定，患者取膀胱截石位，全麻下行常規宮腹腔鏡檢查，全面了解宮腔情況及腹腔鏡情況，兩者結合根據女性年齡、不孕年限、不孕病史、具體的不孕原因，同時結合檢查子宮、輸卵管情況，選擇恰當的治療方案最為重要，術中同時行經子宮向輸卵管注入美蘭液，觀察輸卵管的通暢性。

 

2 結果

2.1 729例不孕癥婦女宮腹聯合檢查情況(每例不孕癥可同時存在兩種或多種盆腔疾病，以最主要者計算)見表1。

 

本組729例患者中，鏡下有盆腔病變者、宮腔病變者共684例，占93.83%，其中盆腔炎性疾病后遺癥居首位。子宮內膜異位癥次之，多囊卵巢居第3位，其他依次為盆腔結核、正常盆腔、女性生殖器發育異常、子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內膜息肉。

 

原發不孕的首位病因是子宮內膜異位癥， 占32.71%，而繼發性不孕的首位病因是盆腔炎性疾病后遺癥(34.98%)，原發性不孕癥和繼發性不孕中，盆腔炎性后遺癥分別占28.97%和34.98%，子宮內膜異位癥患者分別占32.71%和30.45%，多囊卵巢患者分別占32.71% 和28.68%，子宮肌瘤共24例， 占3.29%(大多為單發，漿膜下較多，其次為壁間子宮肌瘤、黏膜下子宮肌瘤)。宮腔粘連共18例，占2.47%(其中輕度粘連10例，中度粘連6例，重度粘連2例)。子宮內膜息肉共15例， 占2.06%(其中單發8例，2~3個息肉7例)。其中有梅毒感染史15例，均為盆腔粘連廣泛，粘連IV級以上。

 

2.2 729例不孕婦女宮腹腔鏡術后輸卵管通暢情況見表2。

 

本組729例不孕癥患者中，共有1458條輸卵管，其中13條因曾發輸卵管妊娠而被切除，術前729例均行HSG檢查，HSG檢查中，提示輸卵管通暢204條，占13.99%，提示輸卵管柔軟，粗細均勻，可見造影劑彌散入盆腔涂布均勻。輸卵管通而不暢390例，占26.75%，主要指盆腔炎性疾病后遺癥造成輸卵管僵硬，迂曲，傘端上舉等形態異常。(1)通暢：子宮及輸卵管顯影良好，30s后造影劑溢出量大，彌散均勻。(2)阻塞輸卵管部分顯影或不顯影，盆腔內無造影劑彌散。(3)通暢伴粘連：輸卵管充盈，局部聚積，盆腔彌散不均勻，可伴輸卵管迂曲上舉等形態異常。輸卵管積水342條，占23.46%，占病變輸卵管37.59%。

 

2.3 術中1458條輸卵管通暢774條， 占53.09%，通過吻合及植入通暢共21條，占1,44%，術中手術失敗167條，占11.45%，輸卵管間質部、峽部阻塞，通過Cook導絲疏通輸卵管通暢共175條，占12.00%。輸卵管造口成功642條，占33.13%。其中因宮外孕切除輸卵管13條，占1.59%。

 

3 討論

3.1 宮腹腔鏡對不孕癥病因的診斷價值 女性不孕癥病因復雜，其中內外生殖器病變因素(包括子宮、輸卵管及卵巢的病變)是導致女性不孕的重要因素。本文資料顯示，729例不孕癥女性中，有盆腔疾病者占93.8%，其中盆腔炎性疾病后遺癥與子宮內膜異位癥是導致不孕的前2位病因，分別占34.98% 和30.45%。盆腔炎性疾病后遺癥是繼發性不孕癥的重要病因，子宮內膜異位癥是原發性不孕癥的首要病因，兩種疾病均可造成盆腔粘連。宮腹聯合診治可以全面準確的評估盆腔病變、宮腔病變，為下一步治療提供客觀依據。輸卵管性不孕大多是盆腔炎性疾病的后遺癥，子宮內膜異位癥等因素造成的盆腔粘連，使輸卵管發生梗阻及功能障礙，導致精卵不能結合發生不孕。宮腹腔鏡下盡可能恢復子宮、卵巢、輸卵管正常形態和解剖位置，有利于傘端拾卵及受精卵的運送，為術后受孕創造條件。影響宮腹腔鏡手術治療后結局的主要因素是盆腔粘連及輸卵管病變的程度及類型，與手術方式的選擇和手術者技術也有關系。

 

3.2 宮腹聯合診治對不孕癥治療的價值 本資料729例不孕癥患者，共計有1458條輸卵管，術中輸卵管通暢以及通過分解粘連，恢復盆腔、輸卵管正常解剖形態及位置后，輸卵管通暢共774條，占53.09%，通過吻合，植入使輸卵管通暢共21條，占1.44%，手術失敗的輸卵管共計167條，占11.45%，通過Cook導絲介入治療使輸卵管通暢共175條，占12.00%。對輸卵管積水行傘端修復造口通暢483條，占33.13%，其中宮外孕已切除13條，占0.89%。對于遠端阻塞的輸卵管(傘端、壺腹部)手術治療包括輸卵管粘連分離術，輸卵管壺腹部造口術，輸卵管傘端造口術。輸卵管近段阻塞的手術治 主要為Cook導絲介入治療及輸卵管吻合術、輸卵管植入術。術中疏通輸卵管失敗共167條，占11.45%。失敗原因：

(1)有梅毒感染史。

(2)有盆腔、輸卵管結核，盆腔腹膜結核。

(3)盆腔炎性后遺癥造成盆腔廣泛性粘連，形成盆腔包裹性積液，無法窺視輸卵管，輸卵管管壁僵硬，粗細不均，黏膜纖毛消失等。

 

腹腔鏡手術具有放大作用，術野清楚，具有更容易看清組織結構，準確地辨認病變等優點。且顯微手術處理盆腔器宮等非常輕柔，使組織損傷減少到最小，能更好地修復和保護脆嫩的輸卵管微小解剖和生理功能，從而減少盆腔粘連，手術時間短，創傷小，恢復決，粘連少，輸卵管疏通成功率高，具有較高的受孕率，較低的異位妊娠率 。

 

3.3 本資料729例不孕癥患者中，子宮內膜異位癥發生率222例，占30.45%。1991年candiani報道，因不孕癥做腹腔鏡的生育年齡婦女中，子宮內膜異位癥的發病率為31.7%。約30%~50% 的不孕癥患者合并子宮內膜異位癥，患子宮內膜異位癥的婦女中不孕癥的發生率25%~67%。病變的部位大多在子宮骶韌帶，以左側居多，其次為闊韌帶，子宮直腸窩及子宮后壁及卵巢病變(即巧克力囊腫)，術中均行淺表病變電凝清除，較大、較深的病灶行植灶切除術，卵巢內膜異位囊腫行剝除術。

 

3.4 本組資料中多囊卵巢綜合征(PCOS)發病93例， 占12.78%，均行雙側卵巢打孔術，目前應用較多、較廣泛。打孔應盡量遠離輸卵管系膜區域，打孔數目、所用能量大小、作用時間長短多依據卵巢體積和醫生的經驗而定。總的原則是分布到卵巢基質的能量越多，手術的效果越好。手術者恰當地掌握電凝能量，以免發生并發癥。

 

3.5 本組資料中盆腔結核39例，占5.33%，生殖器結核是全身結核的表現之一，常繼發于身體其他部位的結核，約10%的肺結核患者有生殖器結核。生殖器結核潛伏期較長，可達1~10年，多數患者在日后發生生殖器結核時，其他發病灶已痊愈。本組病例中大多無結核病感染史，盆腔腹膜結核多合并輸卵管結核、盆腔粘連、腹膜及輸卵管漿膜多有散在粟粒結節，輸卵管增粗、僵硬，傘問質部充滿干酪樣物，結核感染導致的輸卵管性不孕危害極大，懷孕非常困難。

 

3.6 本組資料中子宮肌瘤24例，占3.29%，子宮肌瘤性不孕約占女性不孕癥的1%~2.4%，而子宮肌瘤合并不孕的概率可達27%。本組中以漿膜下肌瘤為多發，壁間、其他黏膜下最少。手術方式為肌瘤剝除術，黏膜下肌瘤配合宮腹聯合剝除。宮腔粘連18例，占2.47%，鏡下可以了解子宮內膜生理、病理性等。宮腔粘連的輕、中、重度使宮腔形態恢復正常，暴露雙側輸卵管開口，對于重度粘連術后上環半年，使其恢復子宮內膜正常的周期性改變。

 

在不孕癥病因復雜，治療手段也在不斷趨向個性化的今天，為適合的病例選擇恰當的治療方案顯得至關重要。宮腹聯合診療不孕癥為首選的治療方法，越來越得到廣泛的認可。伴隨宮腹腔鏡技術的日益成熟和手術技術的不斷提高及設備的完善，不孕癥的診治將進人一個嶄新的時代。

 

(趙桂新，宮腹腔鏡診治女性不孕癥729例臨床分析[J]《中國醫學創新》第9卷第28期(總第238期)2012~10月：92-94)

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