血栓性血小板減少性紫癜（Thrombotic Thrombcytopenic Purpura,TTP）應用血漿置換（Plasma Exchange,PE）治療后，TTP病死率從80%~90%已降至25%左右。我院自1997年以來采用減低劑量連續PE（continuous low dose Plasma Exchange,cld-PE）,取得較好療效［1］。為加強治療的針對性，我們在cld-PE治療TTP過程檢測乳酸脫氫酶（Lactate Dehydrogenase,LDH）以了解LDH與TTP療效之間的關系，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料 我院1997年11月—2004年10月診斷TTP患者13例，男5例，女8例，年齡13~71歲，中位年齡43.6歲，起病時間3~11d，中位時間4.1d。其中原發性TTP 8例，繼發性TTP 5例，繼發于系統性紅斑狼瘡2例，惡性淋巴瘤1例，感染2例。全部患者均進行血常規、網織紅細胞計數、外周血涂片、骨髓象、APTT、PT、TT、FIB測定、尿常規、肝腎功能和溶血試驗，LDH檢查。白細胞（7.7~20.4）×109/L,血紅蛋白39~68g/L,網織紅細胞0.07~0.21,血小板（7~50）×109/L，均有紅細胞碎片（3%~10%），6例出現有核紅細胞（2~9/100白細胞），骨髓象呈增生性貧血，巨核細胞增生伴有成熟障礙，尿常規檢查出現蛋白尿、鏡下血尿或管型，2例出現血肌酐升高。血清間接膽紅素19.1~73.1μmol/L,LDH 815~2 947U/L，血漿D二聚體測定均>4.0μg/ml,酸溶血試驗、抗人球蛋白試驗陰性，凝血檢查正常。

　　1．2 診斷及療效標準 參照血液病診斷及療效標準［2］。

　　1．3 方法 病例確診后即行PE治療，應用美國COBE Spectra 血細胞分離機，采用ACD-A抗凝劑，用新鮮冰凍血漿為置換液，第一階段血漿PE量第一天為15ml/kg,第二天20ml/kg，第三天25ml/kg，第三天后復查血常規、LDH，如病情明顯好轉（神經系統異常基本恢復，血小板>80×109/L或升高超過50×109/L，LDH<400U/L或下降>50%），則行第二階段PE：每日1次，劑量20ml/kg。待血小板、LDH恢復正常，達到緩解標準后行鞏固PE：20ml/kg，3d 1次，共2次。如第一階段治療后即達緩解標準，則直接給予鞏固PE。如PE治療3d后病情無明顯好轉，則行強化PE：PE量改為40ml/(kg·d)，連續進行，直到上述化驗指標完全恢復正常，達到緩解標準后，行鞏固PE。在PE治療過程中，同時每天給予潑尼松1~2mg/kg口服或甲潑尼龍40~80mg/d靜滴，PE結束后逐漸減量，維持6~8周，長春新堿2mg緩慢靜滴每周1次，共4次，丹參注射液40ml加入右旋糖酐40 500ml中1次/d靜滴，PE結束后維持使用14d。山莨菪堿30ml靜滴1次/d，PE結束后改為30mg/d分次口服維持治療，并注意維持水、電解質平衡。感染者先給予頭孢菌素類藥物經驗治療，并予丙種球蛋白0.4g/（kg·d），連用5d。系統性紅斑狼瘡者TTP緩解后繼續給予潑尼松維持治療并予環磷酰胺免疫抑制治療。患者血小板≥50×109/L后加用腸溶阿司匹林300mg/d分次口服、PE結束后改為75mg/d口服，長期維持治療。

　　2 結果

　　13例患者中，4例經第一階段PE后，病情明顯好轉（神經系統異常基本恢復，血小板>80×109/L或升高超過50×109/L，LDH<400U/L或下降>50%）,進一步PE并達到緩解標準。5例經第一階段PE后達緩解標準者直接行鞏固PE。4例患者經第一階段PE后，病情未見明顯進步，改強化PE，其中2例并發感染者分別經強化PE后緩解。1例繼發于惡性淋巴瘤及1例原發性TTP患者分別在強化PE 1、3次后死于臟器功能衰竭。治療結束后6個月時總緩解率（治愈率）61.5%（8/13），經文獻對照與傳統PE方法相比差異無統計學意義。9例經cld-PE達緩解者發病時LDH為815~1 120U/L，而4例cld-PE后療效不佳者改行傳統PE者，發病時LDH高達1 947～2 947U/L。

　　3 討論

　　我們自1997年起應用cld-PE治療TTP取得了較好的遠期療效，同時可以減少血漿用量，節約血源并降低住院費用，有較好的社會及經濟效益。但在治療過程中，仍有4例患者療效不佳，而其中2例改用傳統PE方法后得到緩解，故有效判斷患者病情，準確選取PE方法，進行個體化治療極為重要。LDH是紅細胞無氧酵解酶系酶，當TTP等血管內溶血時，紅細胞在血管內破壞釋放LDH，導致LDH升高。治療后如紅細胞破壞減少或停止時，則LDH迅速降低。既往Patton等應用PE、潑尼松、阿司匹林、潘生丁等治療TTP并觀測血小板及LDH水平以判定疾病活動度及預后，發現治療前血小板及LDH水平對存活與否并無差異，治療3d后出現顯著性差異。存活組第三天血小板值（119×109/L）及LDH值（364U/L）顯著高于未存活組（46×109/L及891U/L）。建議以治療3d后的血小板和LDH值作為是否治療有效和存活的指標，治療3d無效者可考慮換用其他治療［3］。據此我們在cld-PE過程中，根據治療3d后LDH測定值的變化，并參考其他臨床及實驗室指標。決定是否繼續cld-PE治療或改用強化PE，以及鞏固PE，以達到最佳療效。發現治療后第三天LDH<400U/L或下降>50%者，經第二階段及鞏固PE后均達緩解。4例接受cld-PE治療后療效不理想者，其發病時LDH高達1 947～2 947U/L。改用強化PE后，2例死亡，另外2例并發感染者緩解，提示LDH明顯增高為預后不良因素，應早期給予加強治療，以提高療效。這與文獻［3］的觀點不符，考慮與治療方法不同有關，待進一步觀察。

　　總之，我們在cld-PE治療TTP中，檢測LDH，指導cld-PE的個體化治療，值得進一步觀察并加以推廣。但觀測病例尚少，治療過程中TTP病情轉歸與cld-PE方法選擇與目前采用的LDH下降程度之間是否為最佳，尚待觀測，需積累病例數量，加以優化，以提高療效。（參考文獻：乳酸脫氫酶檢測在減低劑量血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜中的意義，褚金龍，中國煤炭工業醫學雜志2006年第9卷第6期）

TAG：乳酸脫氫酶檢測在減低劑量血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜中的意義 血栓