非酒精性脂肪性肝病(NALFD)通常和代謝綜合征(MS)密切關(guān)聯(lián)，是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)。范建高和徐銘益[1]提出脂肪肝與動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病關(guān)系密切，胰島素抵抗與動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病關(guān)系密切，脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化與脂肪肝肝纖維化共同的發(fā)病機(jī)制之一。Brea等[2]發(fā)現(xiàn)NAFLD獨(dú)立于其他典型的代謝綜合征特征，而與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、頸動(dòng)脈斑塊存在緊密聯(lián)系。非酒精性脂肪性肝病(NALFD)和頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)是老年人的常見(jiàn)病，本研究進(jìn)一步探討老年人中非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)與頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)的關(guān)系及臨床意義。

　　1資料與方法

　　1.1研究對(duì)象選擇

　　2008年2月—2011年2月本院內(nèi)科住院及門(mén)診就診病人。其中，老年非酒精性脂肪性肝病病例100例，男50例，女50例;年齡54~90歲，平均(74.39±8.35)歲。同期老年非脂肪肝病例60例，男30例，女30例;年齡53~93歲，平均(72.91±11.69)歲。全部病人排除慢性病毒性肝炎史(HBV和HCV現(xiàn)役癥感染指標(biāo)陰性)，長(zhǎng)期飲酒史;NAFLD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)2006年修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[3]。

　　1.2檢查內(nèi)容

　　1.2.1個(gè)人資料包括一般情況、既往疾病史、煙酒嗜好。

　　1.2.2人體學(xué)指標(biāo)收縮壓、舒張壓。

　　1.2.3血液生化指標(biāo)空腹抽血化驗(yàn)包括空腹血糖(FBS)、血膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、總膽汁酸(TBA)、堿性磷酸酶(AKP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)。

　　1.2.4腹部B超固定兩名影像學(xué)醫(yī)生做肝膽超聲，采用Aloka實(shí)時(shí)超聲顯像儀，探頭頻率3.5MHz。

　　1.2.5頸動(dòng)脈超聲固定兩名心血管主治醫(yī)生做頸動(dòng)脈超聲檢查，使用超聲診斷儀器型號(hào)為ViVid7，探頭頻率7.5MHz。

　　1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.3.1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)NAFLD診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)2006年修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》。

　　1.3.2脂肪肝的超聲診斷參照《2006年非酒精性脂肪性肝病診療指南》：(1)肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減;(2)肝內(nèi)膽道結(jié)構(gòu)顯示不清;(3)肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍;(4)彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號(hào)減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常;(5)肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整。具備上述(1)及(2)至(4)中一項(xiàng)者為輕度脂肪肝;具備上述(1)及(2)至(4)中兩項(xiàng)者為中度脂肪肝; 具備上述(1)及(2)至(4)中兩項(xiàng)和(5)者為重度脂肪肝。

　　1.3.3頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)測(cè)定管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離即內(nèi)膜中層厚度(IMT)。受檢者取仰臥位，頭部偏向非檢查側(cè)，充分暴露頸部，沿胸鎖乳突肌外緣縱切掃查，測(cè)定頸總動(dòng)脈IMT值，同時(shí)記錄雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈斑塊情況。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Wilcoxon Test and Kruskal-Wallis Test)分析, P<0.05表示差異有顯著性，P>0.05表示差異無(wú)顯著性。

　　2結(jié)果

　　2.1研究對(duì)象基本臨床特點(diǎn)選擇本科住院及門(mén)診就診病人，老年非酒精性脂肪性肝病病例100例，男50例，女50例，平均年齡(74.39±8.35)歲，同期老年非脂肪肝病例60例，男30例，女30例，平均年齡(72.91±11.69)歲，兩組之間年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P>0.05,差異無(wú)顯著性。由于選擇來(lái)院門(mén)診就診或住院的老年人,基礎(chǔ)疾病較多,如高血壓、糖尿病、腦梗死等老年常見(jiàn)病、多發(fā)病,選擇偏倚及混雜偏倚難以避免,但兩組之間的收縮壓和舒張壓平均水平分別為132.72/77.15mmHg和133.67/75.82mmHg，經(jīng)成組t檢驗(yàn)，P>0.05, 可以認(rèn)為兩組間差異無(wú)顯著性(見(jiàn)表1)。

　　2.2兩組研究對(duì)象相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較老年非酒精性脂肪性肝病組和非脂肪肝組在血膽固醇(TC)水平、高密度脂蛋白(HDL-C)、空腹血糖、總膽汁酸(TBA)、堿性磷酸酶(AKP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平差異無(wú)顯著性(P>0.05);老年非酒精性脂肪性肝病組的甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)明顯高于非脂肪肝組，差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表1。

　　2.3兩組研究對(duì)象頸動(dòng)脈硬化相關(guān)指標(biāo)比較老年非酒精性脂肪性肝病組的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度平均值為(0.82±0.17)mm，非脂肪肝組的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度平均值為(0.76±0.15)mm，兩組之間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，t值為2.42，P<0.05，故差異有顯著性。但是，在頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率(%)方面，兩組發(fā)生率分別為72%和73.3%，經(jīng)過(guò)卡方檢驗(yàn)，P>0.05, 可以認(rèn)為兩組之間差異無(wú)顯著性。見(jiàn)表2。表1研究對(duì)象相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較表2研究對(duì)象頸動(dòng)脈硬化(CAS)相關(guān)指標(biāo)表3發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣斑塊程度分

　　3討論

　　非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)呈全球性分布，累及世界人口的15%～30%，在內(nèi)臟型肥胖、胰島素抵抗和2型糖尿病等代謝綜合征(MS)人群中的發(fā)生率更高，達(dá)70%～90%。文獻(xiàn)報(bào)道NAFLD與CAS密切相關(guān)[7~9]，NAFLD主要病因有肥胖、糖尿病和高脂血癥，其發(fā)病機(jī)制有胰島素抵抗、氧應(yīng)激和脂質(zhì)過(guò)氧化等[9]。近來(lái)認(rèn)為，NAFLD和動(dòng)脈粥樣硬化有共同的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制。在NAFLD患者中，作為亞臨床全身CAS的一個(gè)安全指標(biāo)，頸動(dòng)脈IMT和斑塊形成發(fā)生率顯著增加[4,12]。因此，NAFLD與早期CAS密切相關(guān)，是CAS形成的早期獨(dú)立標(biāo)志物[5]，并且這個(gè)聯(lián)系獨(dú)立于典型的危險(xiǎn)因素(如腹型肥胖等)。NAFLD患者與普通人群相比，多一個(gè)死亡風(fēng)險(xiǎn)。大量流行病學(xué)資料顯示，通過(guò)監(jiān)測(cè)肝酶的輕度升高，可早期發(fā)現(xiàn)NAFLD患者的心血管疾病(CVD)[6]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，老年NAFLD患者TG、LDL-C顯著高于非脂肪肝患者，易致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示老年非酒精性脂肪性肝病組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)明顯高于非脂肪肝組(P<0.05)，老年非酒精性脂肪性肝病患者頸動(dòng)脈IMT值顯著高于非脂肪肝患者(P<0.05)，說(shuō)明老年人NAFLD與CAS關(guān)系密切。內(nèi)臟脂肪堆積可以導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層增厚，這是亞臨床動(dòng)脈硬化的一種表現(xiàn)，在老年人非酒精性脂肪性肝病中也有這種現(xiàn)象。在Diabetes Care雜志上，意大利的Giovanni Targher及其同事們說(shuō)：“非酒精性脂肪性肝病是一種臨床病理綜合征，與肥胖、血脂異常、胰島素抵抗以及2型糖尿病有著密切的聯(lián)系。這說(shuō)明，非酒精性脂肪性肝病也是一種代謝綜合征(MS)。”他們推測(cè)非酒精性脂肪性肝病也與心血管疾病的發(fā)病率有關(guān)。在他們的研究中，Targher及其同事們隨機(jī)篩選了85名非酒精性脂肪肝和健康的男性作為受試者，與沒(méi)有脂肪肝的受試者相比，在NAFLD患者中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度增加20%[4]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，老年人非酒精性脂肪性肝病(NALFD)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度密切相關(guān)，與非脂肪肝組差異存在顯著性(P<0.05)。 有關(guān)資料顯示，在NAFLD患者中，作為亞臨床全身CAS的一個(gè)安全指標(biāo)，頸動(dòng)脈IMT和斑塊形成發(fā)生率均顯著增加[4,12]。但是，本研究結(jié)果顯示，老年人非酒精性脂肪性肝病組頸動(dòng)脈斑塊形成發(fā)生率、發(fā)生嚴(yán)重程度與非脂肪肝組并無(wú)顯著差異。動(dòng)脈粥樣硬化是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的最重要的動(dòng)脈硬化，其發(fā)病的危險(xiǎn)因素很多，包括高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病等[10]，性別與年齡也是動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素。導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素均可導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊形成，如年齡、性別、高血壓、高總膽固醇、高低密度脂蛋白、高甘油三酯血癥、肥胖、糖尿病、吸煙等，如果存在以上多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的幾率會(huì)明顯增加。目前公認(rèn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與高血壓關(guān)系密切，高血壓促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊的發(fā)生與發(fā)展[11]。李鳳莉[13]研究286例高血壓患者有179例有頸動(dòng)脈硬化斑塊形成，發(fā)生率為66.8%，且與性別和年齡有顯著相關(guān)性，男性發(fā)生率明顯高于女性，并隨著年齡升高而升高。相關(guān)研究提示，年齡及收縮壓(SBP)是頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成的主要危險(xiǎn)因素，LDL是相對(duì)次要危險(xiǎn)因素。在本研究中，兩組研究對(duì)象中合并高血壓占大多數(shù)，非酒精性脂肪肝組有高血壓病史占85%，非脂肪肝組有高血壓病史占76%，又都是老年人，存在年齡、高血壓共同的危險(xiǎn)因素，因此兩組之間的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率和發(fā)生嚴(yán)重程度差異無(wú)顯著性。據(jù)中國(guó)城市健康狀況調(diào)查組委會(huì)日前發(fā)布的首份中國(guó)一線城市百萬(wàn)健康人群不健康數(shù)據(jù)顯示，被調(diào)查男性群體中，北京、上海的“脂肪肝”居首位，非酒精性脂肪性肝病與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，NASLD患者為動(dòng)脈硬化的高危人群[14]。本研究進(jìn)一步證實(shí)，在老年人群中，非酒精性脂肪性肝病與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚密切相關(guān);頸動(dòng)脈斑塊形成與年齡、高血壓、高低密度脂蛋白、高甘油三酯血癥、肥胖、糖尿病、吸煙等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素有關(guān)，其中與高血壓關(guān)系更為密切。因此，老年人發(fā)現(xiàn)NAFLD后應(yīng)警惕動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，積極控制血壓、調(diào)節(jié)血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白水平等，對(duì)心腦血管事件進(jìn)行必要的預(yù)防和治療。（參考文獻(xiàn)：老年人非酒精性脂肪性肝病與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究，韓暉， 中華實(shí)用醫(yī)藥雜志2011年第11卷第2期）

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