隨著人們物質生活水平的提高，運動水平的下降，冠心病、糖尿病、高血壓病、腦梗死等疾病的發病率越來越高。有文獻報道：頸動脈內膜至中膜(IMT)增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標志，與心腦疾病的發生有著密切的關系。隨著彩色超聲儀性能的不斷提高，已能用超聲檢查的方式來檢測頸動脈的IMT，血管壁的斑塊，管腔有否狹窄及血流動力學等情況，直觀地了解動脈粥樣硬化的進展情況，從而對上述疾病的發展、治療和預防都能起到極大的指導作用。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　對我院2008年1月—2009年12月檢查的1213例頸動脈患者進行回顧性分析，其中冠心病256例,年齡平均(70±4)歲;糖尿病419例,年齡平均(61±7)歲;高血壓病95例,年齡平均(62±5)歲;腦梗死443例,年齡平均(73±4)歲;所有患者年齡平均為(69±5)歲，男516例，女697例。

　　1.2 儀器

　　應用GE730pro彩色超聲儀的高頻線陣探頭，頻率5~11MHz。

　　1.3 方法

　　1.3.1 超聲檢查方法

　　受檢者取仰臥位，雙肩部墊高，頭后仰，充分暴露檢查一側的頸部。首先以二維實時橫向顯示頸動脈，探頭從頸根部探測近心端，沿血管走行方向向頭側移動，跨過頸動脈竇部，直至頸內及頸外動脈，測量血管的內徑，包括：前后徑及左右徑。再沿血管走行方向做縱向掃查，觀察血管內膜，測量內中膜厚度(即IMT厚度)，觀察血管壁是否光滑、管壁有無斑塊形成，斑塊的部位、形態、大小(主要測量斑塊的長度和厚度)，血管有無狹窄或閉塞等情況。然后,觀察彩色血流的方向、充盈情況，有無充盈缺損，測量頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈的PSV(收縮期峰值血流速度)、ED(舒張期末血流速度)、RI(阻力指數)。

　　1.3.2 判斷標準

　　正常頸動脈內膜纖細光滑，管壁呈典型的“雙線征”，內中膜厚度(IMT)<1.0mm;頸動脈分叉處內中膜厚度(IMT)<1.2mm。當頸動脈內中膜厚度(IMT)>1.0mm，頸動脈分叉處內中膜厚度(IMT)>1.2mm，內膜回聲斷續，不規則，為內膜增厚。當內中膜厚度(IMT)>1.2mm，頸動脈分叉處內中膜厚度(IMT)>1.5mm，為動脈粥樣硬化斑塊形成[1]。頸動脈粥樣硬化斑塊分類：(1)軟斑：形態不規則，內部呈低回聲。(2)硬斑：呈強回聲或伴后方聲影。(3)混合斑：回聲不均勻或兼有低回聲、等回聲、強回聲或伴聲影。

　　1.3.3 頸動脈狹窄程度的超聲評估標準

　　包括：二維圖像、彩色血流顯像所得的血管形態學和脈沖多普勒檢測血流動力學指標來評估。(1)形態學指標：內徑狹窄百分比和面積狹窄百分比，是通過二維圖像或彩色血流圖像上進行測量來完成的。對于對稱性(向心性)狹窄，可計算內徑狹窄百分比，計算方法為：內徑狹窄%=[(D-d)/D]×100%(D：正常管腔直徑; d：狹窄部殘留腔內徑);而非對稱性(偏心性)狹窄者則應計算面積狹窄百分比， 計算方法為：面積狹窄%=[(A-a)/A]×100%(A： 正常管腔面積;a：狹窄部殘留腔面積)。當管腔內斑塊或血栓回聲很低，用二維圖像難以確定狹窄部管腔的內緣時，CDFI可幫助狹窄部殘留管腔的顯示。(2)血流動力學判斷頸動脈狹窄程度的指標是根據2003年美國放射學會超聲專業制定標準：a.內徑狹窄<50%者：PSV<125cm/s，EDV<40cm/s，ICA psv/CCApsv <2;b. 內徑狹窄50%~69%者：PSV：125～230cm/s，EDV：40~100cm/s，ICApsv /CCApsv ：2.0~4.0;c. 內徑狹窄>70%～接近完全阻塞者：PSV>230cm/s，EDV>100cm/s，ICApsv /CCApsv>4.0(其中：1.PSV為狹窄處的收縮期峰值流速;2. EDV為狹窄處的舒張期末流速;ICApsv /CCApsv 為頸內動脈與頸總動脈的收縮期峰值流速比值)。

　　1.4 統計學方法

　　超聲檢查各個疾病的頸動脈粥樣斑塊發生率用百分比方法統計，所有統計分析均以P<0.05為差異有高度顯著性。

　　2 結果

　　2.1 各疾病動脈粥樣硬化的發生

　　超聲檢查的頸動脈粥樣硬化斑在冠心病患者、糖尿病患者、高血壓患者、腦梗死等各疾病中的發生比例見表1。表1 各疾病動脈粥樣硬化的發生比例表1中顯示：冠心病、糖尿病、高血壓、腦梗死的頸動脈內粥樣斑塊形成的概率都很高，總發生率為93.65%，各個疾病的發生率分別為冠心病 91.79%，糖尿病93.80%，高血壓病86.32%，腦梗死96.16%。

　　2.2 各疾病動脈粥樣硬化的斑塊類型

　　高血壓患者、冠心病患者、糖尿病患者、腦梗死患者頸動脈的斑塊類型統計見表2。表2 各疾病動脈粥樣硬化的斑塊類型

　　2.3 各種疾病中各型斑塊的比例

　　表2中顯示：高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死的頸動脈內粥樣斑塊基本是各種斑塊都有，按照百分比統計各種疾病中各型斑塊的比例見表3。表3 各種疾病中各型斑塊的比例 從表3可以看出腦梗死一組患者的混合型斑塊的比例較其他疾病為高。

　　2.4 彩色血流方面

　　有動脈粥樣硬化斑塊的頸動脈內都有血流充盈缺損，而隨斑塊的大小、范圍不同而不同，斑塊越多，范圍越廣，充盈缺損越大，管腔也隨之狹窄，當斑塊幾乎充滿動脈管腔時，彩色血流顯示出斷續的細線樣或星點樣血流，當管腔全部閉塞時，動脈管腔內則沒有彩色血流顯示，同時測量不出頸動脈的PSV、ED和RI值。在腦梗死患者一組病人中，有75例有一側或雙側頸總動脈或頸內動脈的血管有不同程度狹窄，有24例患者有頸內動脈的閉塞。有頸動脈狹窄的患者中，用直徑狹窄百分比和面積狹窄百分比測量狹窄率，發現狹窄率<50%者，PSV、ED和RI值大多數沒有太大變化，血流增速不明顯，而當狹窄率在50%~85%時，有73%的患者的PSV測值偏快，大于120cm/s，但是，也有部分病例的頸外動脈沒有發現斑塊和內徑狹窄的情況下，PSV高于正常流速，占5.1%。

　　3 討論

　　動脈硬化是全身性的病變，主要累及彈力型動脈、大小動脈內膜。病變特征是血中脂質在動脈內膜中沉積，引起內膜灶性纖維性增厚及其深部成分的壞死、崩解，形成粥樣物，并使動脈壁變硬。粥樣斑塊突入血管腔可使管腔變窄，造成其所支配區域血供不足。本組研究中可見，冠心病、糖尿病、高血壓、腦梗死的頸動脈內粥樣斑塊的檢出率都相當高，高達80%~90%，這與上述疾病的發生和發展都有極大的關系。頸動脈血管硬化與冠心病[2]關系密切，并可作為預測冠心病的獨立因素。本組檢查患者均做過冠脈造影檢查,確診為冠心病,頸動脈超聲在這些人群中診斷頸動脈粥樣硬化斑塊者為393例,占93.80%,比例很高,說明頸動脈的粥樣硬化情況與冠狀動脈硬化間有密切聯系,頸動脈管壁的情況可以客觀反映冠狀動脈的血管情況[3]。糖尿病患者由于長期高血糖，引起血小板功能紊亂，巨噬細胞釋放多種酶促進血管內皮細胞增生，引起內膜損傷，加速動脈硬化的形成[4]。2型糖尿病存在胰島素抵抗和高胰島素血癥，可直接促進動脈中層的平滑細胞增生，促進動脈硬化的發生。糖尿病患者存在脂質代謝異常[5]，血漿中膽固醇增加，載脂蛋白可通過與纖維蛋白結合而抑制纖溶，因此它可延緩血栓溶解，間接促進斑塊發展。高血壓病與血管硬化關系密切,高血壓患者隨著血壓的增高，使大動脈的順應性減低，血管內結構逐漸發生改變，血管平滑肌細胞肥大、增生，結締組織增生，致使血管壁增厚，血管管徑比例增大，阻力增大，順應性減低，這些血管變化，在頸動脈表現尤其明顯。頸動脈IMT增厚及頸動脈粥樣硬化斑塊形成與腦梗死的發生關系密切。斑塊的性質及穩定性也與腦梗死的發生相關，穩定性斑塊以鈣質為主要成分，多為硬斑;不穩定性斑塊多為軟斑和混合型斑塊為主，由脂質、纖維蛋白原和血小板凝集形成的血栓成分為主，易形成潰瘍、表面血栓形成、斑塊出血或栓子脫落造成血管狹窄、閉塞或形成栓塞。頸動脈作為腦動脈的上游血管，其硬化程度與腦血流供應直接相關[6]。本組病例中，腦梗死患者的軟斑和混合斑占比例較高，他們質地松散，極不穩定，內部非常容易出血而形成潰瘍或血栓，血栓脫落造成栓塞，導致心腦血管病的發生。本研究中腦梗死一組中有24例頸內動脈完全閉塞，彩色血流及血流動力學指標均無法測及，不穩定頸動脈粥樣硬化斑塊是引起腦梗死的重要因素，近來的研究提示缺血性腦中風最常見的病因不在顱內而在顱外段頸動脈[7]，因此對斑塊性質的判斷尤為重要，甚至可以用來預測患者的預后。綜上所述，冠心病、糖尿病、高血壓、腦梗死患者血管的動脈粥樣硬化發生率都很高，而通過頸動脈超聲檢查，這些患者的頸動脈內粥樣斑塊的檢出率也很高，二者非常一致，說明頸動脈的超聲檢查術是輔助診斷上述各項疾病的一個非常有效、有用的工具。超聲波具有許多的優越性，因為高頻探頭的應用，對頸動脈內至中膜的細微結構可以觀察得非常仔細入微，對血管內斑塊的顯示也是非常直觀、清晰，還可以根據斑塊的形態特征判別斑塊的性質，從而提示患者的預后，這是動脈造影所不具備的特點。但是，有的部位的斑塊，如側壁的斑塊常規檢查因聲束角度關系，有時不易發現，這就需要操作者對頸動脈進行橫切面及多方位的動態觀察[8]，減少漏診，故對操作者的熟練程度有一定的要求。另外，在有些血管內因硬斑的存在，其后方往往有寬大的聲影，遮蔽了動脈管腔內的超聲顯像及彩色血流的顯示，容易引起誤診和漏診。頸動脈檢查時，個體差異性也較大，因患者頸部生長長短、深度不一，或者頸動脈分叉處高低的不同，頸動脈在超聲圖像上顯示的清晰度都有所不同，有些人頸部粗、短，深，或頸動脈分叉位置高，則二維圖像和彩色血流的顯示都較模糊，有時調節儀器可改善，有時無法改善圖像質量時，對頸動脈的診斷存在一定的誤差，并且頸內動脈和頸外動脈的顯示長度有限，對遠端的血管情況無法評估。血流動力學方面：收縮期峰值流速的提高，部分反映了管腔狹窄的程度，但是，流速的測量可因操作者血管及多普勒取樣容積角度的關系發生很大的變化，有時會出現沒有斑塊或狹窄的血管流速增快很多，而無法解釋，所以筆者認為，這些指標可以作為輔助診斷的一部分。總之，盡管頸動脈超聲存在一定的局限性，它目前仍然是一種無創、直觀、便捷的診斷方法，且價格低廉，可重復性好，可反復操作，對病人無傷害，是評估頸動脈是否有粥樣斑塊形成的好方法，對冠心病、糖尿病、高血壓、腦梗死等慢性病患者，都帶來輔助診斷的福音。對超聲診斷結果模糊且有疑問的患者，再進一步做血管造影檢查，將可以明確診斷。（參考文獻：頸動脈超聲在臨床疾病中的應用價值探討，孫曉嵐，中華現代影像學雜志2011年第8卷第3期）

TAG：頸動脈超聲在臨床疾病中的應用價值探討 血栓