導(dǎo)讀：心血管疾病發(fā)病和死亡主要發(fā)生在>65歲的人群之中。膽固醇水平與65歲以上老年人的心血管病死亡率以及全因死亡率密切相關(guān)。過去10余年中，國內(nèi)外先后完成了一系列里程碑式的降脂試驗(yàn)，這些研究結(jié)果有力論證了應(yīng)用他汀類藥物治療在冠心病及相關(guān)疾病一、二級(jí)預(yù)防中的重要意義。他汀類調(diào)脂藥物不僅可以降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，而且可使冠心病患者死亡率及事件再發(fā)率下降。

    人體血循環(huán)中膽固醇主要來自于兩種途徑，即體內(nèi)(肝臟與外周組織)生物合成和腸道吸收。在膽同醇的生物合成過程中，其關(guān)鍵性的限速環(huán)節(jié)是在3一羥-3一甲基戊二酸輔酶A還原酶(HMG．CoA)。他汀類藥物通過抑制HMG-CoA還原酶發(fā)揮活性作用，從而減少內(nèi)源性膽固醇的合成。正常情況下，腸道內(nèi)膽固醇分別來自于飲食攝入與膽汁，其中由肝臟形成并經(jīng)膽汁排泌入腸道的膽固醇約占3/4。

    多中心關(guān)于他汀類藥物在冠心病患者二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用研究

　　ALLIANCE研究比較了強(qiáng)化阿托伐他汀治療使LDL-C降到80mg／dl與常規(guī)治療間的療效。其亞組為了確定大劑量阿托伐他汀對(duì)65歲以上患者是否同65歲以下患者一樣安全。分析比較了阿托伐他汀治療與一般治療對(duì)年齡>65歲亞組(n=1001)的效果。對(duì)65歲以上患者進(jìn)行強(qiáng)化治療，與年紀(jì)較輕組相比首次心血管事件減少類似。任何原因所致嚴(yán)重不良事件導(dǎo)致退出研究的發(fā)生率在65歲以上患者中高于普通人群，但在強(qiáng)化治療與一般治療組中類似。沒有橫紋肌溶解的報(bào)道［1］。

    LIPID研究中，普伐他汀在老年患者中使用降低發(fā)病率和死亡率，與非老年患者相比，相對(duì)危險(xiǎn)降低類似，絕對(duì)危險(xiǎn)降低更多［1-2］。

　　HPS研究中證實(shí)40 mg辛伐他汀對(duì)70～80歲的患者可顯著降低冠心病或糖尿病或其他血管病的風(fēng)險(xiǎn)。年齡<65歲患者中首次重大血管事件發(fā)生率治療組為16.9％、安慰劑組為22.l％，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低5.2％；年齡在65～70歲之間者，治療組為20.9％，安慰劑組為27.2％，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低6.3％；年齡>70歲的患者治療組為23.6％，安慰劑組為28.7％，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低5.1％。新診斷的癌癥、肝功能異常和肌病兩組類似［1-2］。SAGE研究比較阿托伐他汀強(qiáng)化治療與普伐他汀常規(guī)治療對(duì)心肌缺血總持續(xù)時(shí)間的效果。研究顯示：阿托伐他汀與普伐他汀均顯著降低平均總心肌缺血持續(xù)時(shí)間（P<0.001）［1］。

    他汀在老年患者一級(jí)預(yù)防中的臨床試驗(yàn)依據(jù)

　　CARDS研究探討了阿托伐他汀對(duì)單純2型糖尿病冠心病的一級(jí)預(yù)防，阿托伐他汀組與安慰劑組比較，一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)降低37%（P =0.001）。與安慰劑比較，對(duì)年齡﹥65歲和﹤65歲的患者，阿托伐他汀10mg治療可以分別降低重大心血管事件達(dá)38%（P =0.017）和37%（P =0.019）。在兩個(gè)年齡組內(nèi)，整體安全性類似。沒有橫紋肌溶解發(fā)生［1］。

    ASCOT-LLA的一項(xiàng)亞組研究評(píng)估了阿托伐他汀10mg對(duì)年齡>65歲和<65歲患者的效果。>65歲患者共有4445例，2189例隨機(jī)分入阿托伐他汀組，2256例為對(duì)照組，余基線情況相似。主要終點(diǎn)(非致死性心肌梗死和致死性冠心病)、總心血管事件和總冠心病事件，與安慰劑相比，根據(jù)年齡分組的亞組均有顯著的降低。與他汀相關(guān)的不良反應(yīng)，在安慰劑組和阿托伐他汀組之間沒有差異。對(duì)年齡>65歲的患者無橫紋肌溶解的病例報(bào)道［1］。

    老年患者應(yīng)用他汀類藥物的安全性

　　他汀類藥物不良反應(yīng)包括ALT或AST升高、骨骼肌癥狀、肌酐增加或蛋白尿、神經(jīng)癥狀及顯著的藥物相互作用。中等劑量的他汀，AST或ALT超過正常上限3倍的發(fā)生率少于1%。對(duì)老年人，因?yàn)榧⊥措S劑量增加而增加，特別是對(duì)服用多種藥物和低體重的老年患者，首先考慮低至中等劑量的他汀而不是高劑量的他汀。并且，在治療過程中應(yīng)加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。在CARE和PROSPER研究中觀察到腫瘤發(fā)病增加，但在一項(xiàng)使用普伐他汀或其他他汀超過3年的薈萃分析中沒有證實(shí)這一點(diǎn)［1］。對(duì)中重度腎功能損傷的患者需調(diào)整普伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀的劑量；阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可以在一天的任何時(shí)間內(nèi)服用，其他他汀類藥物需要在晚間服用。

    結(jié)論

　　膽固醇水平與65歲以上老年人的心血管病死亡率以及全因死亡率密切相關(guān)。與中青年相比，老年人群的血脂異常可能會(huì)產(chǎn)生更大的心血管系統(tǒng)危害，應(yīng)予以更為積極有效的干預(yù)。對(duì)所有血脂異常的老年患者均應(yīng)鼓勵(lì)采取健康的生活方式，減輕體重和適量運(yùn)動(dòng)。老年患者對(duì)他汀類藥物有良好的安全性和耐受性，僅有少數(shù)的老年患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、肌病等不良反應(yīng)。年齡不應(yīng)成為老年人使用他汀類藥物的障礙，應(yīng)充分考慮降脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥地選擇合理的降脂藥物，以達(dá)到改善生活質(zhì)量、降低死亡率和減少心腦血管事件的目的。

參考文獻(xiàn)
［1］耿雋超,朱建華.他汀類藥物在老年心血管疾病患者中的應(yīng)用.中華心血管病雜志,2009,3 (37) :286-288.
［2］胡大一,馬長生,主編.心臟病學(xué)實(shí)踐2007——新進(jìn)展與臨床案例.北京：人民衛(wèi)生出社，2007：377-379.

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