2007年3月16日，我國第一部《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（以下簡稱指南）正式發(fā)布。這部指南是由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中華心血管病雜志編輯委員會組成的專家組，在收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，參考國外廣泛應(yīng)用的指南，結(jié)合我國實(shí)際情況，歷時一年多時間，經(jīng)反復(fù)討論，幾易其稿而制訂的。指南的目的，是為臨床醫(yī)師提供一個在一般情況下適合于大多數(shù)患者的診療策略，從而規(guī)范慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防。

  
    指南參考了美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）2002年版、美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACP）2004年版、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2006年版慢性穩(wěn)定性心絞痛指南的主要內(nèi)容，又薈萃了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此科學(xué)性和實(shí)用性都很強(qiáng)，有助于消除目前在臨床實(shí)踐中存在的一些誤區(qū)。例如，對長效鈣離子拮抗劑（CCB）在慢性穩(wěn)定性冠心病治療中的地位問題，就存在較大誤區(qū)。

    
    CCB的治療地位偏低，是因為有專家在上世紀(jì)九十年代中將短效硝苯地平的一些觀察性研究結(jié)果隨意擴(kuò)大，認(rèn)定所有CCB都會增加冠心病患者的心肌梗死發(fā)生率和死亡率。對CCB的這種莫須有罪名延續(xù)了整整十年，導(dǎo)致許多醫(yī)師不敢使用CCB來治療心絞痛，許多心絞痛患者的癥狀無法得到控制。直到2004年硝苯地平控釋片治療冠心病效果評價試驗（ACTION試驗）結(jié)果發(fā)表，才撥亂反正，澄清了長效CCB治療慢性穩(wěn)定性冠心病患者的安全性問題。

   
ACTION試驗證實(shí)了CCB的安全性 
    ACTION試驗是一項多中心、安慰劑對照的隨機(jī)雙盲臨床試驗，在19個國家291個中心共納入7665例慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分入硝苯地平控釋片（拜新同）組或安慰劑組，平均治療4.9年，隨訪完成率高達(dá)97.3%。ACTION試驗有兩個主要終點(diǎn):效益終點(diǎn)和安全性終點(diǎn)。主要效益終點(diǎn)包括死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)生的心力衰竭、致殘性腦卒中以及外周血管重建治療;主要安全性終點(diǎn)包括死亡、心肌梗死和致殘性腦卒中。試驗還設(shè)有3個二級終點(diǎn)，分別為:①任何主要心血管病事件;②死亡、心血管病事件或操作（冠狀動脈造影術(shù)、冠狀動脈介入治療、搭橋手術(shù)以及外周血管重建治療）;③任何血管疾病事件或相關(guān)操作。

  
    結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片組和安慰劑組的主要效益終點(diǎn)事件發(fā)生率（每100患者—年）分別為4.60和4.75（HR=0.97，P=0.54），主要安全性終點(diǎn)事件的發(fā)生率分別為3.08和3.05（HR=1.01，P=0.86），兩組間無顯著差異。此外，兩組的總死亡率、非心血管病死亡率和心肌梗死發(fā)生率也均無顯著差別。因此，ACTION試驗證實(shí)了CCB的安全性，即慢性穩(wěn)定性心絞痛患者長期使用硝苯地平控釋片，既不會誘發(fā)心肌梗死，也不會增加死亡率。

     
ACTION試驗證實(shí)了CCB的有效性 
    在ACTION試驗中，硝苯地平控釋片治療雖然未能減少主要效益終點(diǎn)事件的發(fā)生率，但仍然有益于穩(wěn)定性心絞痛患者。與安慰劑組相比，硝苯地平組的主要心血管病事件發(fā)生率降低6%（P=0.26），死亡、心血管病事件或操作減少11%（P=0.0012），血管病事件或操作減少9%（P=0.027），即在這3個事先確定的二級終點(diǎn)中，硝苯地平治療使兩個二級終點(diǎn)事件的發(fā)生率顯著降低。硝苯地平控釋片治療還使每一例慢性冠心病患者的無事件生存期平均延長41天。在單項臨床事件方面，硝苯地平組的新發(fā)生心力衰竭減少29%（P=0.015），頑固性心絞痛減少14%（P=0.18），致殘性腦卒中減少22%（P=0.10），冠狀動脈造影減少18%（P<0.0001），冠狀動脈搭橋手術(shù)減少21%（P=0.0021）。
硝苯地平控釋片未能減少主要效益終點(diǎn)事件或總死亡率的結(jié)果并不意外。在與ACTION試驗同時期發(fā)布的其他臨床試驗中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、其他長效CCB或積極的介入治療等，也都未能降低慢性冠心病患者的總死亡率。這很可能是因為，在最佳藥物綜合治療的基礎(chǔ)上，大多數(shù)慢性冠心病患者已經(jīng)處于相對低危狀態(tài)，現(xiàn)有措施很難進(jìn)一步顯著減低這一人群的主要心血管病終點(diǎn)事件發(fā)生率。

 
硝苯地平控釋片顯著降低伴高血壓冠心病患者一級終點(diǎn)
　　ACTION試驗顯示，對伴有高血壓的慢性冠心病患者（3977例，占全部患者的52%）而言，硝苯地平控釋片有顯著的治療效益，能使主要效益終點(diǎn)事件（包括全因死亡、心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)生的心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管重建治療）的發(fā)生率降低13%（P=0.015）。與對照組相比，硝苯地平控釋片使新發(fā)心力衰竭減少38%，腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作減少28%，致殘性腦卒中減少33%，冠狀動脈造影減少16%，差別均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

  
    這是第一次在涉及二氫吡啶類CCB的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，有效控制血壓能夠預(yù)防腦卒中和新發(fā)心力衰竭。這一發(fā)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)了血壓控制的重要性。硝苯地平控釋片降壓效果強(qiáng)大而穩(wěn)定，又有明確的抗動脈粥樣硬化和抗心絞痛作用，特別適用于那些伴有靶器官損害，如冠狀動脈疾病的高血壓患者，有一箭雙雕的效益。
 
　　CCB有可能預(yù)防心力衰竭，這是一個全新的發(fā)現(xiàn)。與對照組相比，服用硝苯地平控釋片的患者新發(fā)生心力衰竭的危險性顯著降低（-29%，P=0.015），伴有高血壓的患者獲益更大（-38%，P<0.01）。進(jìn)一步分析顯示，接受硝苯地平控釋片長期治療，是慢性冠心病患者不容易發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立預(yù)測因素。
提升CCB地位是指南一大亮點(diǎn)

    
　　ACTION試驗證實(shí)了硝苯地平控釋片的安全性和有效性，為今后長效CCB在冠心病治療中的更廣泛應(yīng)用打下了堅實(shí)的基礎(chǔ)。我國的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷治療指南》，充分考慮了最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將長效CCB推薦為合并有高血壓的冠心病患者的初始治療藥物（Ⅰ，B），而不再僅是替代藥物。這是指南中的一大亮點(diǎn)。我國著名心血管病專家高潤霖教授指出，鑒于ACTION研究表明硝苯地平控釋片可減少血管重建，亞組分析又顯示，對合并高血壓的冠心病患者可使一級終點(diǎn)事件的相對危險下降，因此指南建議可將長效CCB作為初始治療藥物，而不一定在其他藥物無效后使用或加用，此點(diǎn)與國外指南有所不同。
 
　　指南的這一推薦，是對ACTION試驗總體結(jié)果的充分肯定，極大地提升了CCB在慢性冠心病患者治療中的地位。指南的這一推薦，體現(xiàn)了我國心血管病專家們站在學(xué)術(shù)前沿、敢為天下先的進(jìn)取精神以及務(wù)真求實(shí)、與時俱進(jìn)的科學(xué)態(tài)度。指南的這一推薦，對規(guī)范慢性心絞痛的診斷、治療和預(yù)防有著深遠(yuǎn)的意義。我們希望，各級臨床醫(yī)師能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)指南，用好包括CCB在內(nèi)的各種藥物，使更多的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者得到更有效的治療。（參考文獻(xiàn)從略）

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