甘露醇因其獨特的高滲性脫水及抗自由基的作用［1］，現在已廣泛應用于急性腦卒中的治療。本文就其在急性腦卒中治療中的新觀念綜述如下。

　　1 甘露醇的藥理作用

　　1.1 藥理作用

　　1.1.1 脫水作用 甘露醇口服不吸收，靜脈注射后能升高血漿滲透壓，使細胞內水分向組織內滲透，使組織間隙水分向血漿轉移，引起組織脫水［2］。

　　1.1.2 利尿作用 靜注甘露醇約10min產生利尿作用，2～3h達高峰。利尿作用主要與下列作用有關：甘露醇通過其滲透性脫水作用，可增加血容量，提高腎小球濾過率，產生利尿作用；作用于近曲小管，減少鈉的重吸收，促進水的排出而利尿；作用于髓袢升支，抑制氯化鈉的重吸收而導致腎髓質間質的溶質減少，間質滲透壓下降。加之甘露醇還能促進PGI2的釋放，可減少腎素釋放，擴張腎血管，增加腎血流量，使腎髓質間質的Na+和尿素隨血流進入血循環，進一步減少腎髓質間滲透壓。當尿液流經集合管時，水的重吸收明顯減少［2］。

　　1.1.3 增加腎血流量 甘露醇能擴張腎血管，提高腎小球濾過率，增加腎血流量，此作用與甘露醇促進PGI2分泌和減少腎素分泌有關［2］。

　　1.2 對腦卒中的作用機制 甘露醇治療急性腦卒中的機制是通過滲透性脫水作用，減少腦組織含水量，用藥后使血漿滲透壓形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環，由腎臟排出，使細胞內外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內壓的作用。甘露醇還可能具有減少腦脊液分泌、增加其再吸收，最終使腦脊液量減少而降低顱內壓的作用［3］。此外，甘露醇還是一種較強的自由基清除劑，能較快地清除自由基連鎖反應中毒性強、作用廣泛的中介基團羥自由基，減輕遲發性腦損傷，故近年來已將甘露醇作為神經保護劑用于臨床［4］。

　　還有研究［5，6］表明，甘露醇還有幾種作用比滲透性脫水作用降低顱內壓更為有效。甘露醇可通過暫時的血容量增加作用使腦血流量增加，從而使血液稀釋及血黏度下降，改變了細胞的變形性，這些作用促進了組織水平的氧轉運，最終使腦動脈血管反射性收縮，從而減少了腦血流量而使腦室內壓下降。甘露醇還可減少腦脊液的分泌和抑制其再吸收，最終使腦脊液含量減少，顱內壓降低。

　　鑒于上述作用，我們認為甘露醇可直接或間接抑制醛固酮分泌：（1）直接作用：由于滲透性脫水增加血容量，刺激腎小球致密斑壓力感受器，使腎素分泌減少，從而抑制血管緊張素及醛固酮的分泌；（2）間接作用：由于甘露醇的快速靜點使心房和心室壓力負荷增加，從而引起心房利鈉肽（ANP）和腦鈉肽（BNP）分泌增多。利鈉肽（NP）的主要作用是拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的作用［7］。

　　2 對電解質的影響

　　由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排鈉保鉀作用，所以其排鈉作用肯定，但其對鉀離子代謝的影響尚存異議。大多數文獻報道，長期使用或使用不當可導致水、電解質紊亂，酸堿平衡失調。其原因李日新［8］分析認為：（1）老年人腦血管病，特別是腦出血患者，大多有意識障礙，在送治過程中可能長時間未獲得任何液體；（2）由于顱內壓增高而引起頻繁嘔吐，可導致大量失水；（3）降低顱內壓而常用強烈的高滲性脫水劑、利尿劑，使其體內水分排出體外的同時也喪失大量電解質。故老年人長期大量使用甘露醇必然導致水、電解質紊亂。

　　3 對腎功能的影響

　　甘露醇具有預防急性腎功能衰竭的作用。急性腎功能衰竭早期，及時應用甘露醇，通過其脫水、利尿及增加腎血流量作用可迅速消除水腫和排出有毒物質，從而防止腎小管萎縮、壞死及改善腎臟缺血等［2］。Dziedzic T等［9］應用甘露醇治療51例腦出血患者，無一例產生腎功能衰竭，其結果表明，除原有腎衰竭或糖尿病的患者外，在控制滲透壓的前提下應用甘露醇是安全的。陳中和等［10］報道甘露醇日用量100g的90例腦血管病例中無一例發生腎功能衰竭，而每日150～300g的130例中有12例在3～9天后發生急性腎功能衰竭。杜建新等［11］報道，開顱手術后應用甘露醇治療約3000例，發生急性腎功能衰竭者僅為0.45%。

　　眾多文獻報道，甘露醇致腎功能損害的機制可能為：（1）高滲透壓對腎小管的損害。甘露醇進入人體后經腎小球濾過，使近球小管管腔內滲透濃度升高，致腎小管細胞內水分外溢，細胞內因脫水、生化代謝障礙而變性以致壞死，細胞內蛋白質及有機成分分解，被動吸收周圍水分，引起腎小管細胞腫脹，甚至變性壞死，腎小管梗阻，導致腎功能損害甚至衰竭。（2）生理性小管-小球反饋機制：遠端腎小管（致密斑）是根據抵達該部位小管液的流量和成分的變化而對腎小球濾過率起反饋作用的。小管液中排出的總溶質（電解質和非電解質）或小管液濃度增加，均可能成為該反饋道的傳入信號。甘露醇可損害水和溶質的重吸收（以髓袢為主，近端小管次之），結果排入遠端腎小管的水、鈉、鉀的量增加，從而刺激遠端腎小管的感受器，導致腎小球濾過率的下降而發生急性腎衰竭。（3）也有學者認為甘露醇在腎小管內的高滲透壓可使腎血管收縮，腎血流量下降，繼發腎小球濾過率下降，最終導致急性腎衰竭。從上述原因分析，甘露醇所致腎衰竭主要環節在于腎小球局部高滲，故應在使用時注意血漿滲透壓。黃如訓等［12］認為20%甘露醇一次性給予125ml可使血漿滲透壓提高32.5mOsm/L，給藥250ml可提高血漿滲透壓65mOsm/L。當血漿滲透壓超過330mOsm/L時就可因高滲血癥而損傷神經組織和腎功能，而超過375mOsm/L時細胞代謝中斷，出現酸中毒甚至引起死亡。

　　4 對血壓的影響

　　腦卒中后血壓增高的病例約半數有高血壓病史。非高血壓病患者腦卒中后出現血壓升高，部分是由于顱內壓增高引起的代償性血壓增高，即Cushing反應；部分是由于各種刺激所導致的短暫性反應性增高，如焦慮、緊張、“白大衣效應”、缺氧、持續性疼痛、睡眠障礙、使用激素或非固醇類抗炎藥物等［12］。當應用甘露醇使顱內壓下降時血壓也會隨之下降，因此通常不使用降壓藥物［13］。而除此之外,甘露醇尚有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統的作用,此作用在理論上具有持續穩定的降血壓作用。因此其是否會降低血管緊張素轉換酶抑制劑的降血壓作用還需進一步研究商榷。

　　5 對心臟的影響

　　甘露醇對心臟的影響是雙重的。甘露醇快速靜點可增加心臟前負荷，誘發心衰；同時，心室容量和壓力負荷增加時心室肌合成和分泌BNP增加，有利于心衰的治療［7］。

　　6 臨床應用

　　由于各家學者對甘露醇使用的見解不同，所以在其具體應用時也存在分歧。黃如訓認為［12］甘露醇的最低有效劑量為每次0.3～0.5g/kg，而最佳有效劑量為每次1.0g/kg，臨床常用劑量應為每次0.5～1g/kg，以20%的溶液靜脈注射或快速靜脈滴注（30min內滴完），每4～8h重復用1次。而王擁軍等［14］認為甘露醇（0.25～0.5g/kg靜點）輸液時間大于20min可快速降低顱內壓，每隔6h應用1次，通常每天最大值為2g/kg。McGraw［15］認為甘露醇的大劑量與小劑量使用中降低顱內壓的效果基本相同。朱子洪［16］不主張大量使用甘露醇，以24h不超過150g為宜。我們認為每次1.0g/kg，24h 200g，這樣應用甘露醇可導致血鈉的輕度降低，因而可以使血漿滲透壓居于安全范圍內，為其安全有效劑量。由于甘露醇的作用時間可延續6～8h，故為了維持其有效的藥理作用，穩定其對腎素-血管緊張素-醛固酮系統的抑制作用，除非作為自由基清除劑，不應提倡重復應用間隔時間過長或逐漸減次停藥。因為用藥間隔時間過長會使甘露醇對腎素的影響失去連續性，從而使腎血流量減少，抗利尿激素分泌增加，引起臨床上所謂的“反跳作用”。另外，甘露醇作用的不連續或者用藥期間入液量不足可能是導致急性腎衰竭的主要原因。（參考文獻：甘露醇在腦卒中治療中的新觀念，于廷海，中華現代內科學雜志2006年第3卷第8期）

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