近年來，我國冠心病發病率持續增加，僅北京地區平均每年急性猝死的發生率就增加2.3％，其中慢性穩定心絞痛是最常見的。但令人遺憾的是，我國一直沒有一個規范化的穩定性心絞痛的診斷與治療指南。在臨床實踐中，不論在診斷還是在治療方面，都存在很多不規范的現象。

     3月16日，我國第一個自行制訂的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》（以下簡稱《指南》）在京發布了。《指南》是由中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編委會組成的專家組，在收集循證醫學證據的基礎上，廣泛參考國外采用的指南，如美國心臟病學院（ACC）/美國心臟協會（AHA）2002年修訂的指南，美國內科醫師學院（ACP）2004年指南和2006年歐洲心臟病學會（ESC）指南等，充分考慮我國實際情況，歷經一年多時間，經過反復討論，幾易其稿制訂的。它無疑為廣大臨床醫師提供了一個在一般情況下適于大多數患者的診療策略，對于規范慢性心絞痛的診斷、治療和預防，意義重大。

　　■疾病診斷：采用多種方法明確診斷

　　記者了解到，對于對慢性穩定性心絞痛的診斷，《指南》制定了病史及體格檢查、基本實驗室檢查、心電圖檢查、胸部X線檢查、超聲心動圖和核素心室造影、負荷實驗、多層CT或電子束CT、有創性檢查等檢查手段的指導原則。

　　《指南》撰寫組成員之一、首都醫科大學附屬北京友誼醫院的沈潞華教授告訴記者，各個醫療機構都可根據《指南》制定的對胸痛患者體格檢查的評價方法進行初步診斷。為了確診，《指南》又基于心絞痛患者的臨床表現，制定了一些負荷試驗，這些檢查有助于危險分層。而為了進一步明確診斷，醫師需要特別了解冠狀動脈血管情況，根據結果選擇治療策略。其中，冠狀動脈造影對冠心病的診斷和治療非常重要，但這并不意味著它就是惟一的手段。另外，對于患者的危險分層很關鍵，臨床醫師可以根據患者的臨床評估、對負荷試驗的反應、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況進行綜合判斷。根據危險分層，把病人分成危、低危以后，采取不同的治療方式。

　　中國醫學科學院、中國協和醫科大學阜外心血管病醫院心內科的高潤霖教授的闡述進一步解釋了冠狀動脈造影等檢查手段的應用原則。他強調說，雖然冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金指標”和決定治療策略的最重要手段，但是當前一些醫生將可疑心絞痛患者不行任何無創檢查即行冠狀動脈造影，致使一些醫療單位冠狀動脈造影的陽性率還達不到50%，這絕對是一個“誤區”！另外，雖然對不典型的可疑穩定性心絞痛患者來說，運動負荷試驗是一種非常有用的輔助治療方法，并且是可用于危險分層及血管重建術后的復查手段，然而現在我國不少醫師過分擔心運動負荷試驗的安全性，以至于臨床應用率很低。他指出，運動試驗確實有一定潛在風險，據報道，其心肌梗死和死亡的發生率約1/2500，但只要嚴格掌握適應證，在試驗中有有經驗的醫務人員在場，嚴密監測癥狀、心電圖、心律改變及血壓，并配備必要的搶救設備，這些潛在風險通常是可以預防的。但是臨床應特別注意，負荷試驗最易忽視的禁忌證是未穩定的不穩定心絞痛（包括初發心絞痛）。對不能進行運動負荷試驗的患者可考慮行藥物、超聲或核素造影、負荷試驗。

　　值得關注的是，《指南》指出：“多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分評價。人群研究顯示，鈣化與冠狀動脈病變的高危人群相聯系，但鈣化程度與冠狀動脈病變的狹窄程度并不相關。因此，不推薦將鈣化積分常規用于心絞痛患者的診斷評價。”對此，高潤霖教授解釋說，目前關于多層CT或電子束CT對冠心病的診斷，也出現了過度應用的“誤區”。CT造影是顯示冠狀動脈病變及形態的無創檢查方法。CT造影有較高陰性預測價值，若CT冠狀動脈造影未見狹窄病變，一般可不進行有創檢查。但CT造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別是當有鈣化存在時，會顯著影響狹窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當普遍，因此僅能作為參考，目前尚不能將其作為常規檢查手段。

　　■藥物治療：積極預防心梗、改善缺血

　　《指南》指出，“慢性穩定性心絞痛的治療目標在于預防心肌梗死和猝死，改善生存質量及減輕癥狀和缺血發作，提高生活質量“。因此，在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡。此外，應積極處理危險因素。對于改善病人預后的藥物，《指南》推薦了抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（A鄄CEI）等藥物。

　　中山大學附屬第一醫院的馬虹教授進一步介紹說，大量循證醫學證據表明，小劑量阿司匹林（75~150毫克/天）可降低慢性穩定性心絞痛患者發生心肌梗死、腦卒中和心血管死亡的風險，無禁忌證的患者均應服用。對于阿司匹林過敏或不能應用者，氯吡格雷可作為替代治療；β-受體阻滯劑可以降低心肌梗死后患者的病死率并可減輕心肌缺血；他汀類藥物可以明顯地降低病人的心血管事件和死亡率，《指南》推薦所有冠心病患者均應用服用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降至2.60毫摩爾/升（100毫克/分升）以下，對于極高危患者（如合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征患者），應強化他汀類藥物治療，使LDL-C降到2.07毫摩爾/升（800毫克/分升）以下；而《指南》推薦所有的合并糖尿病、心衰及心肌梗死后左室功能不全的患者均應使用ACEI，由于ACEI對冠心病患者的受益沒有風險域值，所以患者無論風險高低都可以使用ACEI。

　　然而，高潤霖教授指出，在我國的臨床實踐中，這幾種改善冠心病預后的藥物尤其是他汀類和ACEI的應用情況與《指南》的意見有較大差距。據統計，我國動脈粥樣硬化患者采用他汀類藥物治療的達標率僅16.6%；雖然ACEI在大醫院治療的急性冠狀動脈綜合征患者的使用率約72%～88%，但在慢性穩定性心絞痛患者中的使用率明顯低于此值。因此，努力貫徹《指南》，縮小臨床實踐與《指南》之間的差距，無疑可進一步提高診療水平。

　　《指南》還指出，“減輕癥狀及改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯合使用，目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類，β-受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。其中有一些藥物（如β-受體阻滯劑）,同時兼有兩方面的作用”。

　　對于這一藥物治療指導原則，馬虹教授教授解釋說，這三個藥物都是治療慢性穩定心絞痛的主要藥物，如果患者沒有禁忌證，都應該使用β-受體阻滯劑作為初始治療藥物，用時應逐步增加劑量，最終加到病人最大耐受劑量。如果患者不能夠耐受β-受體阻滯劑或者療效不滿意，應換用長效鈣拮抗劑、長效硝酸酯類藥物或尼可地爾。當單用β-受體阻滯劑療效不滿意時，也可加用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長效硝酸酯藥物。對于嚴重心絞痛患者，必要時可考慮β-受體阻滯劑、長效二氫吡啶類鈣拮抗劑及長效硝酸酯三藥合用，但需嚴密觀察血壓。

　　高潤霖教授也指出，鑒于ACTION研究表明控釋硝苯地平可減少血管重建，亞組分析顯示，對合并高血壓的冠心病患者可使一級終點相對危險下降，因此《指南》建議長效鈣拮抗劑可作為初始治療藥物，而不一定在其他藥物無效后作用或加用，此點與國外指南有所不同。而代謝類藥物曲美他嗪可以作為減輕缺血的藥物與其他藥物合用或作為傳統藥物不能耐受時的替代治療。

　　■非藥物治療：嚴格選擇血管重建適應證

　　對于慢性穩定性心絞痛患者，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）等是常用的血管重建治療方法。然而，當前我國在慢性穩定性冠心病的血管重建治療方面存在不少“誤區”。如對輕度或臨界性狹窄病變，不作功能檢查，不論是否有缺血，一律置入支架；對多支復雜病變中的嚴重狹窄介入治療不成功時，僅處理輕度病變，而遺留功能意義更重要的嚴重病變于不顧，也不建議患者行CABG；對更適宜CABG的患者過度應用支架治療等等。近年來，我國冠心病PCI發展迅速，估計去年超過10萬例。針對這些情況，專家們強調：今后一段時間，臨床應將工作重點放在規范手術適應證選擇、介入治療技術及術前后處理上。

    北京大學第一醫院的霍勇教授告訴記者，穩定性心絞痛的治療采用血管重建等非藥物治療的實際臨床效果可能不優于或者劣于急性心絞痛的情況。《指南》在血管重建方面給出了一個很重要的定位。如根據現有循證醫學證據，《指南》指出，“血管重建治療僅在嚴重左主干或等同病變、3支主要血管近端嚴重狹窄、包括左前降支近端高度狹窄的1~2支血管病變，且伴有可逆性心肌缺血及左室功能受損而胖有存活心肌的嚴重冠心病患者行CABG可改善患者預后（減少死亡及心肌梗死）。對糖尿病合并3支血管嚴重狹窄，無左前降支近端嚴重狹窄的單、雙支病變心性猝死或持續性室性心動過速復蘇存活者，以及日常活動中頻繁發作缺血事件者，血管重建有可能改善預后。對其他類型的病變只是為減輕癥狀或心肌缺血。因此，對這些患者血管重建應該用于藥物治療不能控制癥狀者，若其潛在獲益大于手術風險，可根據病變特點選擇CABG或PCI等”。這些指導原則可以幫助廣大臨床醫師恰當地為患者選擇非藥物治療手段，對于臨床治療具有非常重要的意義。

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