在臨床工作中，筆者應(yīng)用胺碘酮治療缺血性、高血壓性、心臟瓣膜性、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病引起的心房纖顫，以及治療室性心律失常（包括持續(xù)或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、多源性或多形性室性早搏、頻發(fā)或成對(duì)性室性早搏、“RONT”型室性早搏），均取得顯著療效，并對(duì)房性、交界性、室性以及旁路引起的心律失常均有有效的治療作用。而且胺碘酮具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血的作用，故更適用于治療冠心病所致的心律失常。本院自1981年5月～２0００年5月，應(yīng)用胺碘酮治療各種原因所致的心律失常患者25例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 缺血性、高血壓性、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性、心臟瓣膜性心臟病所致心房纖顫患者8例，各種原因引起的嚴(yán)重性心律失常患者17例（包括持續(xù)性室性心動(dòng)過速6例，陣發(fā)性室性心動(dòng)過速5例，多源多形性室性早搏3例，成對(duì)室性早搏2例，“RONT”型室性早搏1例）。25例各種心律失常患者中，男15例，女10例；年齡23～８０歲，平均48.5歲。電解質(zhì)紊亂或藥物引起的心律失常、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯及長(zhǎng)Q-T間期綜合征除外。

　　1.2 治療方法 胺碘酮150mg+生理鹽水100ml，30min內(nèi)靜滴，然后以1.0～1.5mg/min的速度靜滴維持，24h總量＜1.0g，而后根據(jù)病情變化調(diào)整用藥，同時(shí)口服胺碘酮0.2g，每日3次。3天后停止靜脈用藥，1周后改為口服胺碘酮0.2g，每日2次，再1周后改為口服胺碘酮0.2g，每日或隔日1次維持。對(duì)服用地戈辛的患者，不宜加用胺碘酮，胺碘酮也不應(yīng)與其他抗心律失常藥物合用。

　　1.3 心電圖觀察 在靜脈注射胺碘酮期間，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的心電圖、血壓監(jiān)測(cè)，每日描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察P-R間期、QRS時(shí)間和Q-T間期變化，改為口服胺碘酮后2～３天描記1次，改為維持量后每月描記1次。

　　1.4 療效判定 房顫、室速消失，室早減少到90%以上的為有效，其他視為無效。

　　2 治療結(jié)果

　　25例心律失常患者，在應(yīng)用胺碘酮治療24h內(nèi)有8例房顫患者恢復(fù)竇性心律，15例室速消失或室早減少90%以上，1例因持續(xù)性心動(dòng)過速而死亡，1例出現(xiàn)竇性過緩，減少胺碘酮用量后恢復(fù)竇性心律，總有效率為92%。

　　3 討論

　　胺碘酮的主要藥理作用為延長(zhǎng)心房［１］、心室動(dòng)作電位的時(shí)限與不應(yīng)期，延長(zhǎng)心肌復(fù)極，同時(shí)對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)及束支有抑制作用，減慢傳導(dǎo)。因此對(duì)原有傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征的患者，應(yīng)列為禁忌，特別需要時(shí)應(yīng)安裝心臟起搏器。更為嚴(yán)重的是胺碘酮有致心律失常作用，其原因?yàn)镼-T間期延長(zhǎng)所致。對(duì)有心臟擴(kuò)大或心力衰竭的患者，年齡＞70歲的老年人及用藥時(shí)間較長(zhǎng)的患者易致室性心動(dòng)過速與心室撲動(dòng)，對(duì)有左房增大的充血性心力衰竭患者易致扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，并與劑量不相關(guān)。胺碘酮的作用機(jī)制主要是阻滯K+外流［１］，與Ⅱ型抗心律失常藥物相似，但對(duì)Na+通道、β-受體、α-受體也有一定的阻滯作用。因此對(duì)房性、交界性、室性以及旁路引起的心律失常均有有效的治療作用，而且胺碘酮具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加心肌供血的作用，故更適用于治療冠心病引起的心律失常。胺碘酮可有效地控制缺血性［１］、高血壓性、心臟瓣膜性心臟病患者的心房纖顫，但對(duì)應(yīng)用地戈辛的患者，不應(yīng)加用胺碘酮，因研究發(fā)現(xiàn)胺碘酮可延緩地戈辛的排泄，使地戈辛的血濃度增加70%，易發(fā)生毒性反應(yīng)。胺碘酮不應(yīng)與其他抗心律失常藥物合用，以避免對(duì)心臟的抑制作用相疊加。胺碘酮靜脈用藥與口服用藥所產(chǎn)生的生理效應(yīng)不同［２］，靜脈用藥血峰值濃度高，使心肌組織充分暴露在較高的血液濃度下，故起效較快；口服胺碘酮親脂性高，首先分布于脂肪組織及含脂豐富的器官，3～４天后方作用于心臟。因此，對(duì)嚴(yán)重室性心律失常患者，必須采用胺碘酮靜脈注射與口服聯(lián)合用藥。只要把握胺碘酮的藥理作用，嚴(yán)密觀察，極少出現(xiàn)所報(bào)道的毒副作用。對(duì)老年人［１］，心臟擴(kuò)大明顯或充血性心力衰竭較重的病人，應(yīng)慎用胺碘酮，在應(yīng)用胺碘酮時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在使用過程中注意糾正電解質(zhì)紊亂，注意療程與及時(shí)停藥，嚴(yán)密觀察Q-T間期離散度（Q-Td），一旦Q-T間期明顯延長(zhǎng)，即需減量或停藥。所以筆者應(yīng)用胺碘酮治療缺血性、高血壓性、心臟瓣膜性、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病出現(xiàn)的心房纖顫及各種原因引起的室性心律失常，收到滿意效果，多數(shù)在24h內(nèi)恢復(fù)竇性心律、室速消失或室早減少90%以上，只有1例因持續(xù)性室性心動(dòng)過速而死亡，1例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，減少胺碘酮用量而恢復(fù)正常，總有效率達(dá)92%，未見出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)者。實(shí)踐證明，胺碘酮是一種安全可靠的治療各種心律失常的有效藥物。

　　根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胺碘酮的主要毒性作用有以下幾方面，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的注意。

　　（1）心血管系統(tǒng)：胺碘酮的主要藥理作用為延長(zhǎng)心房［１］、心室動(dòng)作電位時(shí)限與不應(yīng)期，延長(zhǎng)心肌復(fù)極，有抑制竇房結(jié)、房室結(jié)及束支作用，減慢傳導(dǎo)。機(jī)制是胺碘酮耗竭了交感神經(jīng)末梢的神經(jīng)介質(zhì)，阿托品不能使心律增快，在用藥期間必須觀察心律，當(dāng)P＜65次/min時(shí)應(yīng)酌情減量。因應(yīng)用胺碘酮可使Q-T間期延長(zhǎng)而致心律失常作用，用藥時(shí)間較長(zhǎng)可致室性心動(dòng)過速與心室撲動(dòng)，對(duì)左房增大的充血性心力衰竭患者易致扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。胺碘酮可延緩地戈辛的排泄，增加地戈辛的血液濃度，導(dǎo)致地戈辛中毒。胺碘酮與其他抗心律失常藥物合用可使對(duì)心臟的抑制作用疊加，致發(fā)生心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。胺碘酮靜脈輸入過快可引起血壓下降，誘發(fā)心功能不全。若已有心功能不全的患者，應(yīng)在強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管基礎(chǔ)上應(yīng)用。

　　（2）呼吸系統(tǒng)：間質(zhì)性肺炎和肺間質(zhì)纖維化。胺碘酮發(fā)生間質(zhì)性肺炎和肺間質(zhì)纖維化機(jī)制為［１］，藥物的直接毒性作用與溶酶體內(nèi)的脂質(zhì)結(jié)合，抑制磷酯正常降解，使磷脂在溶酶體內(nèi)堆積，也可能通過自身免疫機(jī)制引起肺損傷。服用胺碘酮出現(xiàn)肺毒性與其個(gè)體差異性很大，與服藥劑量的關(guān)系尚不肯定。若長(zhǎng)期服用胺碘酮的患者有下列情況應(yīng)疑為是藥物引起間質(zhì)性肺炎［１］：①有長(zhǎng)期服用胺碘酮史，尤其劑量較大者；②患者干咳、呼吸困難；③X線胸片出現(xiàn)新的肺浸潤(rùn)而不能用其他原因解釋者；④停藥后癥狀、X線表現(xiàn)迅速好轉(zhuǎn)。在服用胺碘酮期間應(yīng)每3個(gè)月拍胸片1次，做肺功能檢查1次，1年后改為每半年1次。疑有間質(zhì)性肺炎或肺間質(zhì)纖維化者，應(yīng)立即停藥，并給予強(qiáng)的松30mg/d，連服5～７天，1個(gè)月后復(fù)查排除肺間質(zhì)纖維化存在。

　　有陳舊性肺結(jié)核者服用胺碘酮可造成結(jié)核播散，原因?yàn)榘返馔��?00mg含碘量約為112mg，而碘劑能破壞病理組織，使之液化，促使傳染蔓延造成結(jié)核播散。對(duì)于結(jié)核患者長(zhǎng)期服用胺碘酮應(yīng)定期拍胸片及查痰結(jié)核菌。疑有活動(dòng)性肺結(jié)核病人應(yīng)慎用胺碘酮。也有報(bào)道服用胺碘酮期間出現(xiàn)的胸腔積液者，停藥者胸腔積液消失。

　　（3）消化系統(tǒng)障礙：消化系統(tǒng)常見的不良反應(yīng)包括惡心、胃腸道不適、肝脂肪浸潤(rùn)、劑量依賴性一過性肝酶升高、黃疸、便秘等。一般癥狀輕微，停藥后可逐漸恢復(fù)。其發(fā)生機(jī)制是碘衍生物分別和間質(zhì)膽紅素的載體Y和Z蛋白結(jié)合，干擾肝細(xì)胞對(duì)間質(zhì)膽紅素的正常代謝，出現(xiàn)間質(zhì)膽紅素血癥，誘發(fā)黃疸。

　　總之，筆者根據(jù)應(yīng)用胺碘酮治療各種心律失常25例結(jié)果表明，胺碘酮的抗心律失常作用較其他抗心律失常藥物的療較好，心源性猝死的發(fā)生率明顯減低。在應(yīng)用胺碘酮時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，用量適當(dāng)，密切觀察，則很少有不良反應(yīng)出現(xiàn)。而長(zhǎng)期服用療效高，耐受性強(qiáng)，可作為治療心律失常的首選藥物。（參考文獻(xiàn)：胺碘酮治療心律失常25例療效觀察，唐建華，中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志2006年第5卷第4期）

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