我院自2002年9月～2004年12月采用藥物左室減容術(shù)治療CHF 34例，觀察分析了藥物左室減容術(shù)對(duì)干預(yù)心臟擴(kuò)大、左室重塑方面的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1．1 一般資料 本組68例均為住院病人，對(duì)照NYHA對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)，年齡36～84歲，男37例，女31例。高血壓性心臟病25例，擴(kuò)張型心肌病13例，肺源性心臟病12例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病10例，冠心病8例。心功能Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)16例。有二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者未列入本研究對(duì)象。

　　1．2 方法 全部病人入院后常規(guī)攝胸片，測(cè)心胸比率；超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEDd、LVEF、室壁厚度、靜息心率、血壓等相關(guān)值，按入院先后順序隨機(jī)分為藥物左室減容術(shù)治療組（治療組）和常規(guī)治療組（對(duì)照組）各34例，治療組按用藥不同又分為治療A組、治療B組各17例。治療前各組間各項(xiàng)指標(biāo)相比差異無顯著性（P＞0.05）。

　　對(duì)照組常規(guī)抗心衰及對(duì)癥治療：地高辛0.125～0.25mg/d，卡托普利12.5～50.0mg/d，雙氫克尿塞25～50mg/d，螺內(nèi)酯40mg/d，根據(jù)病情加用美托洛爾6.125～25mg/d；治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上采用左室減容強(qiáng)化治療：（1）A組用硝酸甘油5～10μg/min靜脈滴注，視血壓情況逐漸增加劑量，不超過200μg/min，每日給藥時(shí)間控制在10～16h，避免耐藥現(xiàn)象。B組用酚妥拉明20mg加5%葡萄糖注射液500ml中靜滴，滴速?gòu)?.1mg/min開始，在監(jiān)測(cè)血壓情況下，可逐漸增加劑量，不超過1.0mg/min。（2）速尿40～80mg/d靜脈推注或滴注。同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂等。7～10天后予常規(guī)抗心衰及對(duì)癥治療，3～6個(gè)月后再次強(qiáng)化治療。治療后10～30天復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)并評(píng)價(jià)心功能分級(jí)。

　　1．3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后心功能改善2級(jí)為顯效，改善1級(jí)為有效，無變化或惡化者為無效。

　　1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用x±s表示，兩均數(shù)間顯著性檢驗(yàn)用t檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　2．1 治療組與對(duì)照組治療前后有關(guān)指標(biāo)的比較 見表1。表1 治療組與對(duì)照組治療前后有關(guān)指標(biāo)的比較注：治療前后比較,ΔP＜0.05，*P＜0.01；兩組比較,P＞0.05

　　2．2 心功能的變化 治療組顯效14例，占41.2%；有效17例，占50%；無效3例，占8.8%；總有效率91.2%。對(duì)照組顯效12例，占35.3%；有效17例，占50%；無效5例，占14.7%；總有效率85.3%。兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。治療組心功能改善1級(jí)的平均時(shí)間為4.5天，對(duì)照組為7天。

　　2．3 隨訪情況 2年內(nèi)因病情反復(fù)再次住院治療組3例，對(duì)照組6例。

　　2．4 不良反應(yīng) 治療組中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂8例，頭暈3例，心動(dòng)過速3例，腹痛、惡心2例，均較輕，發(fā)現(xiàn)后均及時(shí)得到糾正。

　　3 討論

　　左心室減容術(shù)（Left Ventricular Volume Reduction）為巴西外科醫(yī)師巴迪斯塔（Batista）于1996年首創(chuàng)，其方法是切除左心室部分心肌，使擴(kuò)張的左心室體積縮小，起到心室重新塑形的效果。原作為終末期心衰的一種有效的非藥物治療方法，術(shù)后心室腔減少10～20mm，EF上升5%～15%，心功能明顯改善，約50%的患者心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，30%恢復(fù)到Ⅱ級(jí)，2年存活率約55%。其主要并發(fā)癥是感染和出血，圍手術(shù)期死亡率2%～20%［1］。

　　隨著對(duì)“心室重構(gòu)是心衰發(fā)生、發(fā)展機(jī)制”認(rèn)識(shí)的逐步深入，以及神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑—血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和β受體阻滯劑等成功地緩解心力衰竭的癥狀和降低心衰病死率所提供的實(shí)證。以藥物治療CHF能否達(dá)到“左心室減容術(shù)”相當(dāng)?shù)男Ч�，此成為�?nèi)科臨床醫(yī)師希望解答的問題。天津徐瑞聰采用藥物左室減容術(shù)治療擴(kuò)張型心肌病取得一定經(jīng)驗(yàn)［2］，本研究旨在進(jìn)一步研究藥物對(duì)干預(yù)心臟擴(kuò)大與心室重塑方面的價(jià)值及其對(duì)CHF患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

　　本研究使用了經(jīng)廣泛驗(yàn)證對(duì)干預(yù)左室重構(gòu)有效的一些藥物，如卡托普利、美托洛爾、螺內(nèi)酯等［3］，其機(jī)理本文不再贅述。本研究治療組選用的硝酸甘油可舒張全身動(dòng)脈和靜脈，但舒張毛細(xì)血管后靜脈遠(yuǎn)較舒張小動(dòng)脈的作用為強(qiáng)，可通過擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，降低肺毛細(xì)管楔壓、肺動(dòng)脈壓，減少回心血量，降低心臟的前負(fù)荷；也可舒張周圍動(dòng)脈，降低左心室后負(fù)荷，使左心室內(nèi)壓降低，心室壁張力下降，間接降低心肌氧耗量，進(jìn)一步改善心肌氧的供需平衡，緩解心肌缺血；此外還具有抑制血小板聚集，改善血液粘稠度等作用。一氧化氮（NO）對(duì)血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞研究證實(shí)血管舒張衍生因子EDRF即是NO，作為提供外源性NO的硝酸鹽在心血管疾病防治上具有廣闊前景［4］。

　　治療組選用的另一藥物酚妥拉明為一種α腎上腺素受體阻滯劑，同時(shí)有間接的β腎上腺素能興奮作用，其具有快速而強(qiáng)力的血管擴(kuò)張作用，并可影響至靜脈系統(tǒng)；可使全身血管、肺血管阻力和左心室充盈壓均降低，心臟前后負(fù)荷降低；其對(duì)心臟有興奮作用，使心肌收縮力加強(qiáng)、心率增快和心搏出量增加，目前已廣泛用于肺心病及其他藥物無效的CHF、急性心肌梗塞［5］。

　　本研究治療組與對(duì)照組心率、心胸比、LVEDd、LVEF治療前后相比差異有顯著性，但治療后兩組間相比各相關(guān)指標(biāo)差異無顯著性。治療組心功能改善1級(jí)的平均時(shí)間短于對(duì)照組，治療組隨訪2年內(nèi)因病情反復(fù)再次住院病例低于對(duì)照組。此結(jié)果顯示地高辛、卡托普利、美托洛爾、螺內(nèi)酯等藥物常規(guī)抗心衰治療對(duì)改善心功能及相關(guān)指標(biāo)療效確切，藥物左室減容術(shù)對(duì)迅速改善臨床癥狀和體征、對(duì)鞏固和維持遠(yuǎn)期療效似有益處。我們認(rèn)為兩組治療后心功能、LVEDd、LVEF的改善主要得益于上述常規(guī)抗心衰藥物，故不宜夸大藥物左室減容術(shù)在治療CHF上的作用，更無法取代常規(guī)抗心衰藥物。（參考文獻(xiàn)：藥物左室減容術(shù)治療慢性充血性心力衰竭34例療效分析，李文印，中華醫(yī)學(xué)研究雜志2006年第6卷第11期 ）

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