隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，老年慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者逐漸增多，65歲以上人群中心衰的患病率可達(dá)6%～10%［1］。CHF是各種疾病導(dǎo)致心臟疾病的終末階段，患者需長(zhǎng)期甚至終生服藥、反復(fù)多次住院、預(yù)后差，病死率高。如何提高老年CHF患者防治疾病的意識(shí)，使老年患者主動(dòng)參與，配合治療，出院后最大限度地進(jìn)行自我護(hù)理，提高生活質(zhì)量，減少再次住院率，提高生存率，是目前研究的重點(diǎn)。筆者對(duì)老年CHF患者運(yùn)用聚焦解決模式進(jìn)行健康教育，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 選擇2004年1月至2007年1月在我院心血管內(nèi)科住院的65歲以上老年CHF患者200例。入選標(biāo)準(zhǔn)均符合2002年中國(guó)心衰診斷治療指南［2］，心功能分級(jí)均在Ⅲ～Ⅳ級(jí)。其中男86例，女114例，年齡65～86歲，平均76.8歲。文化程度：大學(xué)及以上40例，中學(xué)96例，小學(xué)及以下64例。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各100例，兩組性別、年齡、文化程度差異、病因、心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

　　1.2 方法 對(duì)照組按照常規(guī)內(nèi)容和模式進(jìn)行健康教育和護(hù)理，即入院時(shí)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院介紹，住院期間將健康教育資料發(fā)放給患者，并對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，用藥的注意事項(xiàng)及飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行聚焦解決模式，即組建CHF治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干及相關(guān)人員（1名主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士）組成，團(tuán)隊(duì)成員接受心理學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、心衰相關(guān)知識(shí)、聚集解決模式等知識(shí)的短期培訓(xùn)。患者住院期間進(jìn)行聚焦解決模式進(jìn)行健康教育［3］：（1）描述問(wèn)題：患者入院1天內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，將患者自我感受進(jìn)行記錄，制訂健康教育的路徑和措施。每次實(shí)施前先了解患者的心理狀態(tài)，以關(guān)注及引導(dǎo)的方式與患者交談。如以暗示的語(yǔ)氣鼓勵(lì)患者回憶曾為解決自身問(wèn)題已做過(guò)的努力，還有哪些可以解決的辦法，適時(shí)進(jìn)行肯定，必要時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，以增強(qiáng)患者的信心。（2）構(gòu)建目標(biāo)：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的思維方式來(lái)建立改正的目標(biāo)，以保證其落實(shí)的可行性。如誘導(dǎo)患者回憶曾經(jīng)有過(guò)的較好應(yīng)對(duì)問(wèn)題的體驗(yàn)，或與患者一起討論假設(shè)存在的問(wèn)題得到了解決，患者可能獲得的利益（癥狀和預(yù)后改善），以幫助患者確定目標(biāo)的大小或遠(yuǎn)近，并增高其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的決心。（3）探查例外：確立目標(biāo)后，與患者一起繼續(xù)探討過(guò)去這些問(wèn)題曾經(jīng)被偶然解決時(shí)的狀況，并讓患者進(jìn)一步思考，如何使過(guò)去的“偶然例外”持續(xù)發(fā)生并保持下去，即幫助患者尋找解決問(wèn)題的簡(jiǎn)單有效途徑。（4）實(shí)施反饋：責(zé)任護(hù)士與患者共同對(duì)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程進(jìn)行反饋，鼓勵(lì)患者所獲得的成果，如果成效不顯著，則檢討目標(biāo)是否定得過(guò)高、過(guò)大、及時(shí)糾正偏差。（5）評(píng)價(jià)階段：幫助患者對(duì)健康教育后的總體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出新的問(wèn)題，構(gòu)建新的目標(biāo)。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料均經(jīng)SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理，采用χ2檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 評(píng)價(jià)方法 （1）服藥順從性：患者出院后服藥天數(shù)大于總天數(shù)的80%，為順從性好，小于80%為順從性不佳；（2）洋地黃中毒發(fā)生率；（3）生活質(zhì)量（活動(dòng)、日常生活、健康、近期支持、精神狀態(tài)、改善情況）。

　　2.2 兩種方法比較結(jié)果 見(jiàn)表1。表1 兩種方法結(jié)果比較

　　3 討論

　　CHF是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其5年生存率與惡性腫瘤相仿［1］，減少患者再次住院率、提高生活質(zhì)量、提高生存率是目前關(guān)注的焦點(diǎn)。在CHARM研究中，Granger等學(xué)者證實(shí)，只要服藥順從性達(dá)80%以上的患者均在發(fā)病率及死亡率方面獲益，該研究證實(shí)了低技術(shù)水平的交流護(hù)理治療策略即可改善臨床結(jié)果［4］，并強(qiáng)調(diào)了護(hù)理和團(tuán)隊(duì)的重要性。筆者對(duì)老年CHF患者護(hù)理實(shí)施聚焦解決模式，提高了患者服藥順從性，減少了洋地黃中毒發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量，與上述結(jié)果相符。

　　老年患者由于其生活能力下降，視力下降，聽(tīng)力減弱，記憶力及理解能力減退，采用常規(guī)方法進(jìn)行健康教育，沒(méi)有針對(duì)老年患者的特點(diǎn)，沒(méi)有更新健康教育理念，沒(méi)有調(diào)整對(duì)策和措施變被動(dòng)為主動(dòng)，因而達(dá)不到滿意效果，而采用聚焦解決模式，則更具針對(duì)性和意義。聚焦解決模式常分為五個(gè)階段，即描述問(wèn)題、構(gòu)建目標(biāo)、探查例外、實(shí)施反饋、評(píng)價(jià)階段［3］。在具體實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士每次進(jìn)行健康教育時(shí)，將解決問(wèn)題的關(guān)注點(diǎn)集中在一個(gè)方面，重點(diǎn)突出，同時(shí)教育中以患者為主角，注意調(diào)動(dòng)自身的能動(dòng)性，在護(hù)理人員的誘導(dǎo)下由患者自己提出問(wèn)題，按照患者自身情況提出適宜自己的改進(jìn)目標(biāo)，并且在實(shí)施過(guò)程中不斷反饋、改進(jìn)和評(píng)價(jià)，能使老年患者感到自己處于主導(dǎo)地位，使患者容易聽(tīng)取護(hù)理人員的意見(jiàn)，有利于增強(qiáng)健康教育的效果。

　　服藥順從性和用藥安全性是影響老年CHF病情和預(yù)后的重要因素，在臨床工作中，我們常發(fā)現(xiàn)很多患者在病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下，自行減少服藥次數(shù)、服藥劑量甚至停藥而導(dǎo)致病情反復(fù)，多次住院甚至病情加重而死亡，有鑒于此，我們?cè)诨颊叱鲈汉蟛∏榉�(wěn)定的情況下，采取電話回訪，詢問(wèn)患者病情及服藥情況，并與醫(yī)生一道組成心衰治療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，隨同醫(yī)生到心衰專科門診出診，指導(dǎo)患者服藥，提高了患者的服藥順從性。老年人由于記憶力及理解力減退，在服用洋地黃藥物地高辛過(guò)程中，時(shí)有中毒現(xiàn)象發(fā)生，有時(shí)是病情加重后自行加量，有些患者因視力、記憶力因素而誤用，在護(hù)理過(guò)程中，我們對(duì)地高辛這類需嚴(yán)格控制劑量的藥物，在患者出院和回訪時(shí)貼上特殊標(biāo)簽（紅色），便于患者簡(jiǎn)單識(shí)別記憶，規(guī)則服用，降低了洋地黃中毒發(fā)生率，由12%降至2%，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（參考文獻(xiàn)：聚焦解決模式在老年慢性充血性心力衰竭護(hù)理中的應(yīng)用，魯巧云，中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志2008年第5卷第21期）

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