病毒性心肌炎（viral myocarditis）是嗜心肌性病毒感染后導(dǎo)致心臟的非特異性炎癥過(guò)程。其發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，臨床上大約90%病例合并有各種各樣心律失常。雖然多數(shù)病人預(yù)后良好，但重癥病例并非罕見(jiàn)，其中由嚴(yán)重心律失常所致的猝死類(lèi)型屢有報(bào)道 ［1～3］ ，是青少年猝死綜合征的主要組成部分，鑒于病毒性心肌炎者心律失常發(fā)生的廣泛性與嚴(yán)重性，本研究旨在探索病毒性心律炎β受體阻斷劑治療前、后心臟自主神經(jīng)功能紊亂、心率變異性分析異常的改善程度與心律失常關(guān)系，為臨床的防治提供依據(jù)。

　　1 材料與方法

　　1.1 對(duì)象與方法

　　1.1.1 病人選擇 1999年1月～2004年3月，我院心內(nèi)科就診且符合中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專(zhuān)題組《成人病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》 ［4］ 的93例連續(xù)病例，其中男41例，女52例，年齡范圍15～41（31.2±10.6）歲。

　　1.1.2 治療 本組均除外β受體阻斷劑應(yīng)用反指征者，給予美多心安（Metoprolol）從12.5mg，每日2次開(kāi)始，以后根據(jù)病情逐漸增加劑量到病人能耐受為止，全部病例的美多心安用量平均為62.5mg/d。全部病例在β受體阻斷劑治療前、后分別作自主神經(jīng)功能檢查，24h Holter檢查及HRV分析。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 自主神經(jīng)功能檢查

　　1.2.1.1 心率對(duì)Valsalva檢查的反應(yīng) 病人用力向與血壓表相連的橡皮管中吹氣，使其上升到40mmHg處，并保持15s，同時(shí)做心電圖。重復(fù)3次，每次間隔1min，結(jié)果Valsalva是吹氣后最長(zhǎng)的R-R間期比吹氣時(shí)最短的R-R間期，正常值為1.21，臨界值為1.11～1.20，陽(yáng)性值為小于1.10。1.2.1.2 心率對(duì)由臥位到立位的即刻反應(yīng) 病人臥位休息2min后做心電圖，然后站起，并同在心電圖上標(biāo)記，心率的反應(yīng)是站立后的第30次心跳的R-R間期比第15次心跳的R-R間期，正常值為1.04，臨界值為1.01～1.03，陽(yáng)性值為小于1.00。

　　1.2.1.3 血壓對(duì)站立的反應(yīng) 病人臥位休息2min后測(cè)臥位血壓，然后站立，測(cè)立位血壓，結(jié)果以立位與臥位的收縮壓差來(lái)表示，正常值為收縮壓下降小于10mmHg，臨界值為11～29mmHg，大于30mmHg為陽(yáng)性。

　　1.2.1.4 血壓對(duì)握力的反應(yīng) 病人使用握力計(jì)前測(cè)3次血壓，病人以最大握力的30%握住握力計(jì)堅(jiān)持5min，測(cè)3次握力時(shí)的血壓，每次間隔1min，其結(jié)果為握力時(shí)最高的舒張壓與3次握力前的平均舒張壓的差，正常值為大于16mmHg，臨界值為11～15mmHg，小于10mmHg為陽(yáng)性。

　　1.2.2 HRV分析

　　1.2.2.1 時(shí)域分析 磁帶式24h全信息記錄心電信號(hào)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)剔除早搏與逸搏信號(hào)并建立QRS模板，模數(shù)轉(zhuǎn)換，計(jì)算機(jī)顯示信息量包括:（1）平均R-R期間（meanNN），（2）24h正常R-R的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），（3）24h內(nèi)5min節(jié)段平均正常R-R的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），（4）24h內(nèi)5min節(jié)段平均正常R-R標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)（SD），（5）連續(xù)正常間期差值均方 的平方根（rMSSD），差值>50ms的R-R間期在一定時(shí)間內(nèi)R-R間期中的百分?jǐn)?shù)（PNN50）。

　　1.2.2.2 頻域分析 在時(shí)域分析基礎(chǔ)上，作快速傅利葉轉(zhuǎn)換（fast fourier transform，F(xiàn)FT）對(duì)轉(zhuǎn)換后不同諧波電信號(hào)進(jìn)行分門(mén)別類(lèi)，計(jì)算機(jī)計(jì)算并顯示:（1）0.01Hz～1.00Hz總能譜，（2）0.04Hz-0.15Hz低能譜，（3）0.15Hz～0.4Hz高能譜，（4）0.01～0.04Hz極低能譜，各種不同頻譜的信息量，全部HRV分析采用Marquette8000計(jì)算軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)完成。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以ˉx±s表示，配對(duì)資料以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ 2 檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件用SPSS10.0for windows。

　　2 結(jié)果

　　2.1 病毒性心肌炎β受體阻斷劑治療前、后自主神經(jīng)功能的測(cè)定 見(jiàn)表1。

　　表1 病毒性心肌炎β受體阻斷劑治療前、后自主神經(jīng)功能測(cè)定 例（%）（略）

　　注:與治療前比較， ˇ P<0.01， ˇˇ P<0.05

　　2.2 病毒性心肌炎β受體阻斷劑治療前、后HRV的分析 見(jiàn)表2。

　　表2 病毒性心肌炎β受體阻斷劑治療前、后HRV分析（略）

　　注:與治療前比較， ˇ P<0.01， ˇˇ P<0.05

　　2.3 β受體阻斷劑治療6個(gè)月前、后心律失常發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

　　表3 β受體阻斷劑治療6個(gè)月前、后心律失常發(fā)生情況比較（略）

　　3 討論

　　21世紀(jì)為高度工業(yè)化社會(huì)，人口稠密、人員流動(dòng)性大為某些病毒感染性疾病的傳染與流行提供了條件。病毒性心肌炎也不例外，其發(fā)病率有逐年增多趨勢(shì)，共感染病毒的多樣性與復(fù)雜性 ［5，6］ ，心律失常發(fā)生的廣泛性與嚴(yán)重性是一個(gè)不容忽略的問(wèn)題 ［7，8］ 。

　　心律失常的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、細(xì)胞膜的正常能量供應(yīng)、膜兩側(cè)的離子平衡以及各離子通道的適時(shí)開(kāi)放與關(guān)閉等均直接影響心肌細(xì)胞的電穩(wěn)定。此外，心臟的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)在心律失常的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中也起著重要的作用 ［9］ 。

　　本研究的主要發(fā)現(xiàn)有:（1）病毒性心肌炎β受體阻斷劑治療前自主神經(jīng)功能檢查有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上異常者占59.1%，其中以迷走神經(jīng)功能異常為主。治療6個(gè)月后這種自主神經(jīng)功能紊亂的發(fā)生率明顯減少，僅占16.1%，前后比較差異有非常顯著性（P<0.01）。提示本研究組的病人在病毒性心肌炎急性期心臟的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)處于極不平衡時(shí)期，主要為迷走神經(jīng)功能異常，β受體阻斷劑治療6個(gè)月后明顯改善了自主神經(jīng)功能紊亂。（2）β受體阻斷劑治療前心率變異性分析時(shí)域法MeanNN、SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50均減少，治療6個(gè)月后與1個(gè)月比較呈有意義升高（分別P<0.05，P<0.01）;治療前心率變異能譜分析的總能譜、低能譜及高能譜均減低，治療后呈有意義增高，前后比較總能譜、低能譜（分別P<0.01），高能譜（P<0.05）。業(yè)已證明，心率變異性分析能客觀的反映自主神經(jīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)狀態(tài)，可認(rèn)為是自主神經(jīng)檢查的定量指標(biāo)。本組病例治療前總能譜、低能譜、高能譜、MeanNN、SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50均降低，這是心律失常乃至惡性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ) ［3，10］ 。成氏 ［3］ 對(duì)8例病毒性心肌炎猝死者竇房結(jié)內(nèi)的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)（血管活性腸肽/神經(jīng)肽Y）進(jìn)行研究，并提示心肌炎猝死者存在著自主神經(jīng)失調(diào)，這可能是心律失常乃至猝死的原因之一。（3）β受體阻斷劑治療6個(gè)月后隨著心臟自主神經(jīng)功能及HRV的恢復(fù)與治療前比較竇性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、室早二聯(lián)律、成對(duì)室性早搏及短陣室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率明顯減少（P<0.01）。結(jié)果提示:β受體阻斷劑治療急性病毒性心肌炎后通過(guò)改善自主神經(jīng)功能、糾正心率變異的異常而明顯減少心律失常的發(fā)生。Nolte KB ［11］ 對(duì)流感病毒A（H3N2）感染后心源性猝死者的研究發(fā)現(xiàn)，部分猝死者心臟并未找到相關(guān)病毒感染的解剖證據(jù)而僅在肺部及

　　氣管等處找到相關(guān)病毒感染的證據(jù)，這隱含著部分病毒感染后未必有心肌直接受損害時(shí)即可有心性猝死發(fā)生，是否與病毒感染直接損害了心臟的調(diào)節(jié)神經(jīng)、抑或病毒感染的急性期機(jī)體神經(jīng)體液調(diào)節(jié)極不平衡而影響HRV各指標(biāo)有關(guān)，有待醫(yī)學(xué)界的進(jìn)一步 關(guān)注與研究;Baasner A等 ［12］ 對(duì)7例與腸道微小病毒B19感染有關(guān)的青少年猝死綜合征患者進(jìn)行快速PCR測(cè)定研究時(shí)，也發(fā)現(xiàn)有猝死而心臟卻無(wú)明確病理解剖改變的病例。病毒性心肌炎的治療與善后處理，是臨床醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題。近年來(lái)，β受體阻斷劑廣泛用于治療心肌梗死后及心衰患者、尤其在改善預(yù)后方面取得令人矚目的效果，而在治療病毒性心肌炎方面的研究與報(bào)道尚少。本研究結(jié)果提示:急性病毒性心肌炎患者，β受體阻斷劑治療后，可能通過(guò)改變心血管系統(tǒng)的生物學(xué)特性，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的過(guò)度激活而糾正心率變異的異常、改善自主神經(jīng)功能、減少心律失常的發(fā)生，而改善預(yù)后，值得重視與推廣。（參考來(lái)源：病毒性心肌炎β阻斷治療后心臟自主神經(jīng)功能與心律失常的研究，高修仁，中華醫(yī)學(xué)研究雜志2004年第4卷第9期）

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