胰島素抵抗是冠心病的獨立危險因素，在冠心病的發生、發展中具有重要作用，而且與冠狀動脈病變的嚴重程度成正相關。在急性冠脈綜合征（ACS）患者中，胰島素抵抗是評價冠狀動脈斑塊的易損性和判斷介入治療效果及預后的重要指標［1］。氯沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，它選擇性地阻滯血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體（AT1）結合，從而阻斷循環系統和組織中的血管緊張素Ⅱ的作用。本研究觀察了28例ACS患者服用氯沙坦前后空腹血糖、血胰島素水平，并分析采用穩態模型2計算機軟件（HOMA2 Caculater）計算的胰島素抵抗指數（IRI）的變化，旨在了解氯沙坦對ACS患者胰島素抵抗的影響。

　　1 對象與方法

　　1.1 研究對象

　　選擇2006年4月至2007年2月間在東南大學附屬中大醫院住院的61名ACS患者，隨機分成氯沙坦治療組（氯沙坦組,n=28）和對照組(n=33)。其中不穩定心絞痛30例，急性心肌梗死31例；男45例，女16例；49例患者通過冠脈造影檢查確診ACS（41例患者行植入支架術），12例通過臨床癥狀、體征、心電圖、心肌酶和肌鈣蛋白T或Ⅰ等檢查明確ACS的診斷。兩組間的年齡、血壓、空腹血糖和總膽固醇、甘油三酯比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

　　對照組給予抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片100 mg·d-1）、硝酸酯類藥物（單硝酸異山梨醇酯片20 mg，2次·d-1，或硝酸異山梨醇酯片10 mg，3次·d-1）、β�彩荏w阻滯劑（美托洛爾片12.5 mg，2次·d-1）、他汀類藥物（辛伐他汀片40 mg·d-1，或阿托伐他汀鈣片10 mg·d-1，或氟伐他汀鈉膠囊40 mg·d-1）等標準治療方案治療。高血壓患者治療后需血壓達標（血壓＜130/80 mmHg，1 mmHg=0.133kPa），條件適合者行PTCA+Stent術，術前給氯吡格雷300 mg頓服，術后給氯吡格雷75 mg·d-1，并予依諾肝素鈉注射液40 mg皮下注射，2次·d-1，連用7 d。

　　氯沙坦組在標準治療方案基礎上加服氯沙坦50 mg，1次·d-1。

　　1.3 觀察指標

　　所有患者入院第2天和治療4周后清晨空腹用特定采血試管采集外周靜脈血，標本在3 h內用離心機分離血漿（4 000 r·min-1，5 min），分裝至500 μl離心管，放入-70 ℃冰箱保存，集中檢測空腹血糖和胰島素，采用穩態模型2計算機軟件（HOMA2 Caculater）計算IRI來評價胰島素抵抗的程度［2］。空腹血糖用美國Bachman公司LX20全自動生化分析儀，按廠家設定的參數自動檢測；血漿胰島素使用測定血糖的同一真空采血管分離保存的血漿，采用放射免疫法，用中國科技大學中佳公司自動放免儀完成，試劑盒由原子高科股份有限公司提供。

　　1.4 統計學處理

　　所有數據輸入計算機，建立數據庫，由SPSS統計軟件進行統計學處理。計量資料用x-±s表示，相關數據進行正態性檢驗，數據具有正態性方可進行治療前后的差異比較，組內比較用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

　　2 結果

　　兩組治療后IRI均較治療前有顯著降低(P＜0.01)；治療前氯沙坦組和對照組之間IRI平均值差異無統計學意義(P＞0.05)；治療4周后，氯沙坦組IRI降低比對照組更顯著(P＜0.05)。

    3 討論

　　胰島素抵抗為組織對胰島素反應不敏感，從而使一定量的胰島素產生的生物學效應低于預計正常水平。機體為了盡可能將血糖維持在正常水平，代償性地過多分泌胰島素導致高胰島素血癥［3］，這種繼發的高胰島素狀態又會使胰島素作用于其他途徑的生物學效應增加。胰島素抵抗可能是機體內的一種基因缺陷，由于機體內胰島素敏感性降低導致高胰島素血癥，從而可引起一系列代謝紊亂，對心血管危險因素的聚集起重要作用，可致心血管疾病增加［4］。其機制與內皮細胞的損傷、平滑肌細胞的增殖及脂質代謝的紊亂有關。最近國內外研究均顯示ACS和IR密切相關，且隨著病情加重，胰島素抵抗更加明顯，胰島素抵抗嚴重的患者冠狀動脈粥樣硬化病變和心肌缺血性病變均較重，冠狀動脈多支血管病變發生率高，心功能差，預后不佳［5-7］。因此及時發現和干預胰島素抵抗，對ACS的防治有重要意義。

　　氯沙坦最早于1988年由Du Pont Merck Pharmaceutical公司合成，它是第一個可以口服的、特異性高的非肽類AT1受體阻斷劑。其化學結構為甲基聯苯四唑雜環類，口服易吸收，生物利用度為33%，達血藥濃度峰值時間為1 h，半衰期為2 h。氯沙坦具有高效、長效、低毒的特點，通過與AT1受體跨膜區內氨基酸相互作用，并占據其螺旋狀空間而阻止血管緊張素Ⅱ與受體的結合。氯沙坦對AT1受體具有高度選擇性，較對AT2受體高30 000倍，因此可以在受體水平阻斷了血管緊張素Ⅱ的心血管效應。臨床上主要用于治療輕、中、重度高血壓病。雖然近年來，關于氯沙坦在預防和逆轉左室肥厚、抗心衰、抗心肌缺血、腎功能保護及改善胰島素抵抗方面的研究亦取得了可喜的進展［8］，氯沙坦改善高血壓患者胰島素抵抗的報道也較多，但改善ACS患者胰島素抵抗的報道較少。

　　本觀察結果顯示，氯沙坦組和對照組治療后IRI均較治療前明顯降低，說明治療后兩組胰島素抵抗均有所改善；組間比較結果顯示，兩組治療前IRI差異無統計學意義（P>0.05），治療后氯沙坦組IRI低于對照組(P<0.05)，提示氯沙坦有改善胰島素抵抗的作用。氯沙坦阻斷了血管緊張素Ⅱ與受體的結合，進而阻斷了血管緊張素Ⅱ的生物學效應，從而抑制炎癥反應，擴張微血管，使新血管床開放，使骨骼肌血流量和血流速度增加，從而使胰島素介導的骨骼肌葡萄糖攝取和利用增加，因而胰島素水平降低，胰島素敏感性增高，胰島素抵抗改善［9］。

　　由于本研究樣本量較小，有關氯沙坦改善ACS患者胰島素抵抗的機制及其在ACS患者治療中的應用，還需進一步擴大樣本量進行研究。

    【參考文獻】
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　　［9］馬妮娜.氯沙坦鉀對糖尿病合并高血壓患者胰島素敏感性的影響［J］.首都醫藥雜志,2006,13(10):46��49.

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