冠心病是危害人群健康的重要疾病，我國的冠心病發病率較西方國家低，但是近年來發病率逐漸上升。隨著對冠心病發病機制認識的進展以及新技術、新器械、新藥物的出現，冠心病的治療取得長足的進步，現將回顧冠心病治療發展，評價冠心病治療現狀，展望未來。

1、冠心病的藥物治療
藥物治療是一切冠心病治療的基礎。從諾貝爾發明炸藥開始，硝酸酯類作為緩解心絞痛的藥物歷史久遠。但是由于其不能降低死亡率等硬終點事件，指南上并不推薦其用于一切冠心病患者，只將其作為心絞痛時緩解癥狀的用藥。鈣離子通道阻滯劑對于緩解冠脈痙攣具有獨到之處，而Beta受體阻滯劑對緩解勞累性心絞痛，減少心臟事件均具有重要地位。但限于篇幅，在此僅探討近年來觀念更新較快，對冠脈治療具有革命性的積累藥物。

 

1.1抗血小板治療
血管內皮損傷，血小板激活是動脈血栓形成的重要機制。阿司匹林是傳統的抗血小板藥物，它通過抑制環加氧酶減少花生四烯酸代謝生成為血栓烷A2，阿司匹林應該用于每1 例診斷為冠心病的患者[ 1 ] 。該類藥物在預防冠心病的缺血事件和死亡率方面的作用已被證實。其它抗血小板療法,例如抑制血小板二磷腺苷(ADP) 信號的藥物,以及更強效的靜脈內血小板GP Ⅱb/ Ⅲa 受體抑制物,代表著治療ACS 方面的一個巨大進展。 “應用氯吡格雷治療UA 以預防反復性缺血發作(CURE) ”試驗結果顯示,將氯吡格雷應用于服用阿斯匹林的ACS 患者,可在原治療的基礎上使心血管死亡、MI 或中風的聯合終點相對風險進一步下降20 %。可結合纖維蛋白原(血小板凝集的最終途徑) 的糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受體抑制物(即GP Ⅱb/ Ⅲa受體拮抗劑) 可能是目前最有效的抗血小板藥物。研究顯示[ 2] ,與安慰劑比較,再血管化前和再血管化后應用GP Ⅱb/ Ⅲa 受體拮抗劑的死亡和發生MI 的相對危險性分別下降了34 %和40 %。最近,英國心臟學會/ 皇家醫師學院準則提出“對不良后果的ACS 高危患者應該給予靜脈小分子量GP Ⅱb/ Ⅲa 抑制物達96 小時[ 3 ],

 

1.2抗凝藥物
1.2.1肝素
肝素抗凝活性的激活需要抗凝血酶, 肝素分子上特定的戊糖序列是和抗凝血酶特異性結合的部位,在肝素分子上呈隨機分布,只有1/ 3 的肝素分子含有此序列,抗凝血酶通過其精氨酸反應中心使凝血酶以及其他凝血因子的絲氨酸活化中心失活而起抗凝作用　許多隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗對于肝素短期治療不穩定型心絞痛或非Q 波心肌梗死的作用進行了評價。不穩定型心絞痛患者單獨使用肝素可有效預防急性心肌梗死和復發性心絞痛。靜脈肝素的用法是75 U/ kg 靜推,然后1 000 U/ kg 持續靜脈點滴,維持APTT 于正常對照的1. 5～2 倍,至少48 小時。美國心臟病學會/ 美國心臟病協會(ACC/ AHA) 的指南建議在急性心肌梗死患者中使用肝素,但肝素的用量要依據是否進行溶栓治療、溶栓治療的藥物類型以及是否存在循環栓塞危險因素進行調整。目前不推薦鏈激酶溶栓時輔助應用肝素,然而普通肝素仍推薦作為t PA、rt PA和TNK2t PA 溶栓治療的輔助用藥。

1.2.2  低分子量肝素
低分子量肝素是通過化學或酶學解聚的方法從普通肝素中衍生出來的片斷,
其長度約為普通肝素的1/ 3 。低分子肝素平均分子質量為4 500～5 000 ,分布范圍在1 000～10 000。到目前為止,已經有7 項有關低分子肝素在不穩定性心絞痛和非Q 波心梗患者中應用評價的報道。對所有有關低分子肝素與普通肝素短期應用比較的試驗進行匯總( n = 12 171) 后,可得到一個OR 值0. 85 (95 %CI :0. 70～1. 04) ,說明同普通肝素相比,低分子肝素治療可使死亡和心肌梗死的危險性降低15 %。低分子肝素的作用越來越被重視。目前認為,在所有不穩定心絞痛與非Q 波心肌梗死患者,低分子肝素的作用等同甚至優于普通肝素。通過監測抗因子Ⅹa 水平可以提高低分子肝素的療效和安全性,但是對臨床結局的改善作用似乎很小,而且使用不便與花費增加也使其效用大打折扣。

1.2.3其它抗凝劑
其它的抗凝劑如水蛭素及其類似物，口服抗凝劑戊糖片斷，直接凝血酶抑制劑等均有報道，且能有效減少冠脈事件，但是目前尚未在臨床常規應用。

 

1.3溶栓劑
　 雖然急性心肌梗死的溶栓治療開始于1950 年,但至1980 年以后才有明顯的進展。第一代溶栓劑包括鏈激酶( Streptokinase)、尿激酶。鏈激酶,t - PA 治療閉塞性冠狀動脈病的全球性研究(GUSTO)結果表明,鏈激酶治療組的30 天內病死率為7. 3 % ,顱內出血率為0. 54 %(沒有用再灌注治療組病死率預計高達25 % ,顱內出血率低50 %)[4]　尿激酶(Abbokinase) 直接激活血纖維蛋白溶酶原,對纖維蛋白結合的血栓無特異性,用尿激酶治療AMI ,60 分鐘的冠脈再通率約為60 %。尿激酶的應用較廣泛,朝鮮的一組研究表明,它與Alteplase 治療AMI 的30 天病死率無明顯差別, 用尿激酶組為4. 6 % , 而Alteplase 組為4. 4 % ,顱內出血率尿激酶組為0. 3 % ,Alteplase 組為1. 1 %。嚴重出血的危險性:尿激酶為10 % ,Alteplase 組為9. 7 %[5] 。第二代溶栓劑為了有更安全、更有效地得到溶栓作用的藥物,進而發展了第二代溶栓劑, 它包括Anistreplase 與Al2teplase第三代溶栓藥物的比較Tenecteplase Reteplase Staphylokinase

1.4、他汀類調脂藥
上世紀90年代始的“他汀革命”在冠心病的治療領域掀開嶄新一頁。早期的4S試驗證實應用辛伐他汀可以降低主要冠脈事件34%，降低冠心病總死亡率42%，各種原因所致的總死亡率降低30%。以后的他汀類調脂藥試驗均具有良好的收益。目前對于冠心病患者降脂要求LDL-C<100mg/dl，對于極高危的患者可以達到70mg/dl。他汀類的調脂外作用如保護內皮、抗凝、抗炎癥等作用也成為該領域的熱點問題。

 

2 、介入治療
介入治療是冠心病治療領域的革命性進步，其發展可分為三個階段。第一階段：1977年9月, Gruentzig進行了世界上第1例經皮冠狀動脈腔內成形術( PTCA) ,在此后的20年中,以PTCA為基礎的冠心病介入治療技術迅速發展,1992年以前,冠心病的介入治療僅局限于單純球囊擴張。人們在認同PTCA良好的臨床效果的同時,也不可否認其存在著一些尚待解決的問題,如球囊擴張術后的急性血管閉塞;

后中遠期靶血管再狹窄率高達30%～50%;彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變以及對于纖維化或鈣化病變手術成功率低等均困擾著介入治療的發展。第二階段：　冠狀動脈支架術　冠狀動脈支架術的臨床應用基本上解決了介入治療術后急性血管閉塞的問題,并且通過改善血管的負性重塑使靶血管中遠期再狹窄率較單純球囊擴張術下降了15%左右。但是,從臨床資料分析來看,單純的支架置入術并不能從根本上防治再狹窄,隨后的研究人們更加關注介入治療術后再狹窄發生的病理生理機制,針對其發生機制的實驗和臨床研究越來越多。但不可否認的是支架置入術已大大地拓寬了冠心病介入治療的適應證。第三階段：藥物洗脫支架。　支架置入術由于有效地制止了血管彈性回縮和負性重塑,使再狹窄率有所降低,但由于血管壁損傷、血栓形成以及炎性反應刺激各種生長因子和細胞因子產生,通過血管平滑肌(VSMC) 受體使平滑肌細胞分裂,導致平滑肌細胞增生、基質分泌,平滑肌細胞并向內膜遷移,使新生內膜過度增生,內膜增厚,導致再狹窄,支架置入術后再狹窄發生率仍達20% ～30%左右。支架攜帶抑制平滑肌細胞增生的藥物,則可以抑制新生內膜增生,從而抑制再狹窄的發生。經過20世紀末的大量實驗研究,本世紀這一設想已經成為現實,藥物洗脫支架的臨床應用取得了顯著的效果,成為冠心病介入治療的新的里程碑。早期試驗對于denovo病變藥物洗脫支架再狹窄率為0，以后的臨床試驗在真實世界中，藥物洗脫支架的再狹窄率約10%。藥物洗脫支架的適應證也在不斷擴大，如在左主干病變、分叉病變、小血管病變、合并糖尿病的病變中均得到應用。但是藥物洗脫支架的遲遲發血栓問題依然不容忽視。
其它的介入措施包括冠脈旋切，旋磨，激光打孔等雖能解決部分問題，由于以上方法的固有缺陷，目前的應用不多

3、外科治療
冠心病外科治療的研究經歷了近100 年的探索,曾經提出過許多不同的手術方法與外科技術,根據具有突破性的進展,可以分為3 個階段:第1 階段: 手術干預機體生理治療冠心病。早在1899 年FrancoisOFrank 就建議交感神經切除治療心絞痛。1916 年, Jonnesco 將該方法用于臨床治療心絞痛,可緩解癥狀,有一定的效果。到1933 年, Blumgrat 提出切除甲狀腺降低心率,治療心絞痛, Cutle 認為80 %患者術后癥狀減輕。但是以上方法因療效不滿意或不肯定,或并發癥太多、死亡率高等原因被淘汰,但這是人們提出采用外科治療這一新思路,開拓了手術治療冠心病的新方向。第2 階段: 著眼于增加側枝循環。1933 年,Wearn 報告了心肌竇狀隙O心肌微循環結構廣泛連接。1933～1937 年Beck & O′Shaughnessy 進行人工心包粘連,此后胸部肌肉、肺、大網膜被縫于心臟表面,希望粘連后形成側枝循環,以及心包內滑石粉希望形成人工心包炎,但死亡率高達38 %。1943 年, Robert s & Beck 將動脈血引入冠狀靜脈竇。1 9 4 5 年,Vineberg首先提出IMA植入左室心肌內。1954 年臨床應用獲得成功,但半年才能形成吻合支。1954 年, Murray 等動物實驗用腋動脈O左冠狀動脈前降支(LAD) 吻合,并預言必須進行冠狀動脈造影才能了解病變部位。1965～1971 年, Sen 針刺形成孔道, Walter 套管心肌打孔,但孔道很快阻塞。以上方法效果均不令人滿意。第3 階段: 直接增加心肌血液供應。1954年, Murray 實驗乳房內動脈( IMA) O冠狀動脈(CA) 吻合。1958 年, Sones 首次冠狀動脈造影成功,為冠心病的外科治療奠定了解剖學基礎。體外循環機問世后, 1961 年, Senning 等在體外循環(CP 下行冠狀動脈補片加寬術。1963 年,Sauvage 在實驗狗用頸內靜脈行主動脈冠狀動脈搭橋; 1964 年, Garrett 對1 例患者進行頸動脈內膜剝脫,同時采用大隱靜脈搭橋到LAD , 獲得了成功,但術后2 周,患者因心功能問題死亡。1967年, Favaloro & Johnson 采用大隱靜脈在主動脈和冠狀動脈之間搭橋(CABG) 成功。由于該方法療效肯定,因此迅速得到推廣和普及,成為治療冠心病的主要外科治療方法。　冠狀動脈搭橋的常用手術方法（1）體外循環心臟停跳下CABG又稱傳統CABG, 適用于各類CABG 手術,特別是2 支以上的多支冠狀動脈病變患者。　

（2）微創非體外循環心臟不停跳下行冠狀動脈搭橋(OPCA，其先驅者包括巴西的Buffolo 醫生和阿根廷的Benetti醫生，他們對非體外循環CABG ( off Opumpcoronary artery bypass , OPCA 技術進行探索和改進,包括用柔和的硅橡膠材料暫時阻斷冠狀動脈血流,用藥物降低心率和心肌氧需,用外科方法穩定運動的心臟等,使得OPCAB 的結果具有可重復性。他們最先報道OPCAB 的結果,并導致這一術式的復興[6-8] 。OPCAB 的發展, 自然產生了微創手術(minimally invasive procedure) 的概念[7-10 ] 。這一概念最先由Benetti 和Calafiore 等提出和倡導。微創手術并不是小切口手術的同義詞,也就是說,微創手術并不僅僅體現在小切口本身, 微創CABG 手術是指一系列外科創傷盡可能小的心肌再血管化技術和程序,也包括快通道麻醉和快速康復措施。目前微創CABG種類和方法較多,可以分為2 大類:第1 類是不用體外循環、在跳動的心臟上手術(beating heart surgery) ; 第2 類是周圍插管體外循環, 經胸壁視窗心臟手術(portOaccess surgery)　各種小切口冠狀動脈搭橋、內鏡輔助和機器人搭橋,隨著20 世紀90 年代微創技術的發展, Benetti 和Calafiore 先后采用左前胸小切口在非體外循環心臟不停跳下將L IMA 與LAD 直接吻合, 即MIDCAB 術( minimallyinvasive direct coronary artery bypass , MIDCA 。該手術的主要優點有:左前外側開胸切口,心臟不停跳,避免作主動脈操作,減少輸血,減少創傷,縮短住院時間等[9-10 ] 。該方法僅用于冠狀動脈單支病變,如左前降支病變,重度升主動脈鈣化者。經過幾年的臨床應用和研究發現,手術后患者切口的疼痛時間可以長達3～6 月之久,雖然皮膚切口有所縮短,但肋間的撕裂損傷未必減輕[11 ]。

電視胸腔鏡是內鏡外科在設備和手術器械不斷發展的基礎上產生的“微侵入”外科技術,如腹腔鏡技術在外科的應用一樣,近10 年來,胸腔鏡在心胸外科領域也得到蓬勃發展。由于心臟的解剖位置靠近胸壁,不適合傳統胸腔鏡。而機器人的出現改變了胸腔鏡外科的面貌,產生了全新的內鏡輔助胸腔外科(VATS)。　冠狀動脈搭橋的效果手術后的近期和遠期效果均十分明顯,一般術后就可表現出來。最明顯的表現就是手術前的心絞痛或胸悶等癥狀明顯減輕或完全消失。這是因為原來缺血的心肌在搭橋后得到了新的血液供應[12 ] 。術后心臟事件的發生率明顯減少。關于遠期療效,橋的通暢率: IMA > SV , SV 的10 年通暢率僅60 % ,而IMA 達到95 %～98 %[13 ] 。術后服用抗血小板的藥物如Aspirin 等,可以提高橋的遠期通暢率。CABG只治療心肌缺血,并不治療冠心病的多種危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂、抽煙等,因此手術后應特別強調對這些冠心病危險因素的治療和控制,又稱為冠心病的二級預防,進一步提高CABG的遠期療效

5、各種治療方法的雜交
冠心病的各種治療方法均有其固有的缺陷，因此將各種方法結合起來，互相取長補短可能是未來冠心病治療的發展方向。如在冠脈介入治療之前應用血小板GP Ⅱb/ Ⅲa受體拮抗劑的“易化PCI”，可顯著提高高危冠脈介入的成功率，對改善患者的預后有利。介入與外科的結合使當今冠脈治療的兩項重要手段相得益彰，曾有人認為介入的發展最終將完全取代外科治療在冠脈領域的地位，而事實上某些冠脈病變是目前介入治療所不能完全解決的。而對于外科手術后單支血管
的再次病變，內科介入治療避免了再次開胸手術，而且可以解決實際問題。最近的熱點治療，如干細胞治療、“分子搭橋”等治療的最終實施均需要介入治療或外科的配合，并成為介入治療和外科治療進一步改善患者預后的有效措施。
6、社會、心理干預
醫學模式的改變使人們認識到社會、心理因素在冠心病中的重要地位。特別是目前社會競爭激烈、公眾工作生活壓力很大，而汽車、科技的發展使人們鍛煉身體的機會越來越少。以上均是冠心病在現代社會高發的原因，從冠心病一級預防的角度，社會、心理干預是重要的治療手段，但是目前的認識不足，方法不多，而且是醫務工作者個人努力所很難取得成效的。從二級預防角度，冠心病特別是心肌梗死的患者大多具有不同程度的抑郁，心梗后的抑郁是比左室射血分數更強的預測一年后死亡的危險因素。但是我國的心血管醫生多忙于介入、手術治療，對冠心病人的心理干預重視不夠，而且我國醫生在心理關于方面的培訓很少，專業心理工作者也不多，這是目前我國冠心病治療領域的薄弱環節。
世界著名的心血管病專家Braunwald所言，世界將在2050年徹底降伏冠心病，我們期待著這一天就要來臨。

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