『疾病概述』
　　胰腺癌占全身癌腫總數(shù)的１～２％，近年來國內(nèi)外的發(fā)病率均有增長趨勢。壺腹部癌是指膽總管下段和十二指乳頭的惡性腫瘤，比較少見，但其診治措施與胰頭癌有不少共同點(diǎn)，過去習(xí)慣上將它們合稱為壺腹周圍癌，故也并在本節(jié)內(nèi)介紹。

『診斷說明』
　　【診斷】
　　 （一）生化、酶學(xué)和免疫測定
    常用的生化檢查，如血清膽紅素和肝臟酶類（ＡＫＰ等），只有在膽道梗阻時(shí)才見升高，也缺乏特異性,不適用于胰腺癌的早期診斷。血清淀粉酶的改變對慢性胰腺炎和胰腺癌的診斷無多大價(jià)值。 無論是從十二指腸引流管或ＥＲＣＰ（徑內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管造影）引流所取得的十二指腸液檢查，胰腺腫瘤細(xì)胞陽性率僅14％，這是胰管梗阻防止細(xì)胞落入十二指腸液內(nèi)的緣故。
　　 1. 乳鐵蛋白：用內(nèi)窺鏡取得的純胰液中的乳鐵蛋白作放射免疫測定，以125Ｉ標(biāo)記乳鐵蛋白，抗血清系自人乳中分離取得的純?nèi)殍F蛋白免疫綿羊后制成，敏感度很高。正常胰腺者其平均值為８３μgL， 胰腺癌和慢性胰腺炎者分別為１０５μg/Ｌ和２２４０μg/L，這是一種值得繼續(xù)摸索的方法。
　　 ２．癌胚抗原（ＣＥＡ）：８０～９０％胰腺癌的ＣＥＡ值超過２．５ｎg/ｍl，但它缺乏特異性，在原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌以及其他非消化系腫瘤也見增加，如ＣＥＡ值超過１０ｎg/ml， 同時(shí)Ｂ超、ＣＴ或內(nèi)窺鏡檢發(fā)現(xiàn)胰腺異常，則胰腺癌的可能性增大。   
　　 ３．胰腺癌相關(guān)抗原（ＰＣＡＡ）：其值隨著胰腺癌的病情發(fā)展而增高，有較高的特異性，可作為進(jìn)一步研究胰腺癌的病因、組織病理分級和早期癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。
　　 ４．胰瘤胎抗原（ＰＯＡ）：主要存在于胎兒胰腺和成人胰腺癌組織中，成人的結(jié)腸和小腸提取物中可有微量。用定量的火箭免疫電泳方法測定患者血清中ＰOＡ濃度，正常值為０～４單位％，４０～６０％胰腺癌的ＰＯＡ值可超過１４單位％。與ＣＥＡ一樣，它的臨床應(yīng)用價(jià)值也缺乏特異性。
　　 ５．半乳糖苷轉(zhuǎn)移同工酶Ⅱ（ＧＴ -Ⅱ）：是糖蛋白生物合成中的一種酶，可見於７０～８５％胃腸道癌腫中，敏感性太差，不能用于篩選。  
　　 ６．核糖核酸酶：聚核苷α寡核苷酸轉(zhuǎn)移酶，簡稱核糖核酸酶（ＲＮａse），按其組織來源可分為胰腺型和肝脾型，分別簡稱為ＲＮａseＣ和ＲＮａseＵ，其底物各有專一性。實(shí)驗(yàn)證明，ＲＮａseＣ在胰腺和血中的含量比其他組織器官高１００倍以上，而血清中的ＲＮａseＣ主要來自胰腺組織。１９７６年Ｒｅｄdi首先應(yīng)用以聚胞嘧啶核苷酸（Ｐoly C）為底物的酶法進(jìn)行測定，正常人的臨界值為２５０μ/ml，９０％的胰腺癌病人高于２５０μ/ml，而９０％的其他癌腫病例則低于此值。在胰腺癌的診斷中，核糖核酸酶測定法以其９０％的敏感性和９０％的特異性已激起臨床工作者的重視，值得進(jìn)一步研究。
　　 ７．其他：最近發(fā)展的血清學(xué)標(biāo)物ＣＡ１９９、ＤＵＰＡＮ２等，在９０％胰腺病人用單克隆抗體可發(fā)現(xiàn)高濃度的ＣＡ１９-9或ＤＵ-ＰＡＮ２，但如腫瘤小于３ｃｍ，敏感性為５７％；Ⅰ、Ⅱ期可切除的胰腺癌時(shí)其數(shù)值為正常；其數(shù)值很高才有診斷價(jià)值，惜多系不能切除的病變。血清免疫反應(yīng)性彈性硬蛋白酶在胰腺癌腫阻塞近端胰管時(shí)可見升高，腫瘤切除后降至正常范圍，故對監(jiān)視復(fù)發(fā)有用。
　　 （二）影象學(xué)檢查
通過各種器械和設(shè)備直接錄象或間接經(jīng)胰管造影來觀察胰腺的形態(tài)學(xué)改變，這是近年來新興的檢查方法，不少還是非損傷性的，很有發(fā)展前途，其中臨床應(yīng)用的已有徑內(nèi)窺鏡逆行性膽胰管造影（ＥＲＣＰ）、經(jīng)內(nèi)窺鏡胰腺實(shí)質(zhì)造影（ＥＲＰＰ）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（ＣＴ）、選擇性腹腔動(dòng)脈造影（ＣＡ）、75Se-蛋氨酸胰腺掃描和超聲顯象圖等。在評價(jià)胰腺癌時(shí)，ＣＴ的敏感度為８７％，特異性為90％；而Ｂ超的敏感度為６９％，特異性為８２％。Ｂ超和ＣＴ檢查均難以發(fā)現(xiàn)小于２cm的胰腺腫瘤， 但ＣＴ能發(fā)現(xiàn)直徑大于２ｃｍ的原發(fā)癌、胰腺外擴(kuò)散、特別是肝轉(zhuǎn)移、以及血管周圍的侵犯和擴(kuò)大的胰管等，這些資料對于胰腺癌的分期很有幫助，還可避免無效的剖腹探查術(shù)。磁共振成像（ＭＲＩ）檢查的靈敏度大致與ＣＴ者相似。
　　 Ｂ超掃描已在國內(nèi)廣泛開展，屬無損傷性檢查，可作為胰腺癌普查篩選方法。根據(jù)華山醫(yī)院用超聲檢查６０例正常胰腺的數(shù)據(jù)以及６３例超聲診斷胰腺病變的結(jié)果，凡胰腺頭部厚度大于３．０ｃｍ，體部厚度大于２．５cm者應(yīng)疑有實(shí)質(zhì)性病變，需作進(jìn)一步檢查。
　　 （三）胰腺細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查
Ｂ超和ＣＴ檢查尚有一定的假陽性和假陰性。在鑒別胰腺癌腫和炎性疾病，ＣＴ的敏感度為８７％，Ｂ超為６９％，故還需病理檢查。５０年代以前，胰腺活檢均是剖腹術(shù)中楔形切除一小塊胰腺組織進(jìn)行病理檢查，但這種方法并發(fā)癥多，現(xiàn)已漸趨少用。１９５１年Ｋirtland首先介紹用ＶimSilｖｅｒmｅｎ針穿刺的技術(shù)，使胰腺活檢的陽性率由４３％提高至８４％，但是這一方法仍有一定的出血和胰漏等并發(fā)癥。細(xì)針穿刺則無此缺點(diǎn)。在ＣＴ和Ｂ超的指導(dǎo)下作穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，８０％以上可獲得正確的診斷。華山醫(yī)院自１９8０年起開展細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查的診斷方法，在７８例中診斷為胰腺癌３２例，慢性胰腺炎４６例，與病理組織學(xué)檢查對比，診斷符合率達(dá)９６．６％，全組穿刺后無出血并發(fā)癥。

『病理說明』
　　 【病理】原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生在胰腺的任何部位，但以頭部為最多見，約占３/4；而位于胰體、尾部者僅占１/4。胰頭部癌多源自胰管上皮，胰體、尾部癌則常源自腺泡。壺腹部癌以腺癌多見，其次為乳頭狀癌、粘液癌等。
　　 胰腺癌的轉(zhuǎn)移有：①直接蔓延 向周圍組織浸潤，包括膽總管下端、十二指腸、胃和橫結(jié)腸等；②淋巴轉(zhuǎn)移 胰頭癌常轉(zhuǎn)移至幽門下淋巴結(jié)群，胰體、尾癌則主要轉(zhuǎn)移至胰脾淋巴結(jié)群，也可侵及腸系膜、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；③血行轉(zhuǎn)移多經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，自肝又經(jīng)上、下腔靜脈到肺等處；④沿神經(jīng)鞘蔓延 常因腹膜后神經(jīng)周圍的淋巴管被浸潤而致持續(xù)性背痛；⑤腹膜種植，包括大、小網(wǎng)膜。
　　 胰腺腺泡癌可分泌大量脂肪酶，使皮下或骨髓內(nèi)的脂肪組織發(fā)生廣泛壞死。有時(shí)胰腺癌還可伴有體內(nèi)廣泛的血栓性靜脈炎，可能是癌腫阻塞了胰管，致胰蛋白酶進(jìn)入循環(huán)，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟�血酶，因而促進(jìn)了血液的凝固所致。

『疾病病因』
　　 【病因】長期以來，腫瘤研究工作者運(yùn)用流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室研究的方法，分析了年齡、性別、種族、遺傳、飲食、營養(yǎng)、職業(yè)、咖啡和煙草等因素，經(jīng)廣泛的研究多數(shù)認(rèn)為胰腺癌是由多因素的反復(fù)作用所致。高蛋白飲食可能與胰腺癌的發(fā)病有關(guān)，這一點(diǎn)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí)。用大豆粉喂飼小鼠，所分泌的胃泌素和縮膽囊素可刺激胰腺組織增殖和結(jié)節(jié)形成。流行病學(xué)調(diào)查也有證據(jù)支持上述觀點(diǎn)，如抽煙、喝咖啡和飲酒等均可引起胃泌素分泌增多，它們導(dǎo)致胰腺癌的作用尚待作進(jìn)一步論證。
　　 近年來人們饒有興趣地注視著慢性胰腺炎與胰腺癌之間的關(guān)系。１９８５年Noｇｕeria在１３６例慢性鈣化性胰腺炎中，發(fā)現(xiàn)２．２％病例伴有胰腺癌，這一比例較一般人群中胰腺癌的發(fā)病率高出了近一百倍。在一組胰腺癌的尸解報(bào)告中，癌腫未累及的胰腺組織有導(dǎo)管增生者竟達(dá)41％，導(dǎo)管增生可能是致癌因子的作用或內(nèi)分泌失衡所造成。有人選用大田鼠為實(shí)驗(yàn)對象，用賽璐玢紙帶包繞胰頭，于術(shù)后５天即見胰頭部主胰管上皮細(xì)胞增生，杯狀細(xì)胞化生，進(jìn)而胰管周圍纖維化和導(dǎo)管部分阻塞，并證明胰管阻塞、潴留和胰管上皮增生與胰腺癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系。

『治療說明』
　　 【治療】
　　 （一）胰腺切除術(shù)
胰腺癌的根治方法為手術(shù)切除，由于胰腺癌的早期診斷不易，患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀至確立診斷的時(shí)間約為４～９個(gè)月，手術(shù)切除率在２４％以下，故多數(shù)報(bào)告的５年生存率在１０％以下。胰腺切除術(shù)分為：
　　 １．胰十二指腸切除術(shù)：適用于胰頭癌和壺腹部癌。１９３５年Ｗhipple采用這一手術(shù)以來，已有很多改進(jìn)，包括切除范圍以及重建的方式（見圖３3-５）。胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍一般應(yīng)包括部分胃、十二指腸、胰頭部及膽總管下段，胰腺切端的處理方法有①胰管結(jié)扎后將胰腺切端縫合閉鎖；②胰腺切端與空腸作端側(cè)吻合；③胰腺切端與空腸作端端吻合。有的還在胰管內(nèi)放置塑料管作支架。重建手術(shù)包括膽囊（或膽總管）空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合。鑒于淋巴轉(zhuǎn)移的比例很高，胰十二指腸切除的同時(shí)應(yīng)常規(guī)加區(qū)域淋巴結(jié)清除，即在切除第１、２站手術(shù)的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加選擇性清除第３站淋巴結(jié)。
　　 ２．保留胃和幽門的胰十二指腸切除術(shù)：１９７８年Ｔraｖｅｒso首先創(chuàng)用此ＰＰＰＤ手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)有：①胃容量大，腸胃返流受到部份阻止，營養(yǎng)狀況可見改善；②手術(shù)時(shí)間縮短，不必行胃切除，十二指腸空腸吻合也較簡便。上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院曾對胰頭癌較局限的病例施行此手術(shù)，近期效果好，術(shù)后胃潴留時(shí)間稍長，胃腸減壓管放置５～７天即可。
　　 ３．全胰腺切除術(shù)：近年來，胰腺癌的多中心發(fā)病學(xué)說越來越引起人們的重視，胰頭部癌除位于胰頭的主癌灶外，在整個(gè)胰組織的其他部位也可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性小癌灶，這一發(fā)現(xiàn)為全胰腺切除術(shù)提供了重要的理論依據(jù)。近期報(bào)道胰腺癌多中心發(fā)病率為１９～２４％，并認(rèn)為胰十二指腸切除術(shù)后殘胰復(fù)發(fā)癌大多與殘胰內(nèi)的多發(fā)癌灶有關(guān)。全胰腺切除術(shù)從根本上消除了胰十二指腸切除術(shù)后胰漏并發(fā)癥的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障礙等后遺癥，最近研究全胰切除的近、遠(yuǎn)期療效均無優(yōu)點(diǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，目前尚不能替代胰十二指腸切除手術(shù)。
　　 ４．局限性胰切除術(shù) ：多用于早期的胰體、尾部癌。
　　 在胰腺切除術(shù)的適應(yīng)證及其所選用的操作方法中，下列問題值得注意：
　　 （１）胰十二指腸切除的手術(shù)創(chuàng)傷很大，應(yīng)慎重考慮其適應(yīng)證和可能性。不能單憑肉眼觀察而必須經(jīng)病理檢查方可做出診斷。如癌腫的浸潤和轉(zhuǎn)移病灶已超出根治手術(shù)的范圍，即使強(qiáng)行切除，也不能提高遠(yuǎn)期生存率。
　　 胰殘端的處理方法不一。單純胰管結(jié)扎不作吻合而放引流，５０～１００％病人發(fā)生外漏，胰空腸粘膜對粘膜吻合者胰漏發(fā)生率為１４％，將胰殘端套入空腸內(nèi)則為１３％。各自可選用慣用的術(shù)式，但以不采用單純胰管結(jié)扎術(shù)為好。
　　 由于胰十二指腸切除術(shù)后吻合口潰瘍的發(fā)生率為６～５０％，是否加做迷走神經(jīng)切斷術(shù)尚存在爭論。最近Ｃhrist等報(bào)道加做迷走神經(jīng)切斷術(shù)的胃腸道出血發(fā)生率為１２％，而未加做者為９％。Ｇraｃｅ等報(bào)道，加做或不加做迷走神經(jīng)切斷術(shù)的胃腸道出血發(fā)生率分別為９％和１２％，吻合口潰瘍發(fā)生率分別為４％和６％。
　　 （２）胰十二指腸切除術(shù)有一期和分期完成兩種。分期手術(shù)延長療程，又增加癌腫播散和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，再次手術(shù)粘連多，操作較困難，故應(yīng)力爭一期手術(shù)切除。但屬下列情況還是以分期手術(shù)為妥：①術(shù)中冰凍切片檢查未能明確診斷者；②患者的病況過于嚴(yán)重而不能耐受一期手術(shù)者；③患者術(shù)前黃疸較深并伴嚴(yán)重肝功能損害者。
　　 （３）分期手術(shù)，主要是先解除梗阻性黃疸，以改善患者的全身情況，第一期手術(shù)操作盡量簡單，如膽囊造瘺術(shù)。如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，則先作ＰＴＣＤ，黃疸減輕后，再作切除手術(shù)。
　　 （４）不論采用何種型式的胰十二指腸切除術(shù)，重建術(shù)中的吻合口排列次序應(yīng)以胰空腸吻合在先，其次為膽管空腸和胃空腸吻合，胰、膽管空腸吻合口與胃空腸吻合口之間的距離應(yīng)超過３０ｃｍ，方可避免胰、膽管的上行性感染。
　　 （二）姑息性手術(shù)
對于不能切除的胰頭癌病例并已伴有十二指腸和膽總管梗阻者，可行胃空腸吻合和膽總管空腸吻合，以緩解其梗阻癥狀。至於尚無梗阻癥狀是否需作預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)，目前尚有不同看法。胃空腸吻合術(shù)有產(chǎn)生胃排空遲緩和吻合口潰瘍的危險(xiǎn)。Sａrr等復(fù)習(xí)１９６５～１９83年１萬例胰頭癌病例，因未能切除而單行膽道分流，其后有１６％病例發(fā)生十二指腸梗阻而需再次手術(shù)。因此，他們建議常規(guī)作預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)，并不增加手術(shù)死亡率。
　　 （三）化療和放療
常用的化療藥物有５-氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素和鏈佐霉素，聯(lián)合用藥可使３０～４０％胰腺癌患者獲得暫時(shí)緩解，但最終效果令人失望。
　　 Ｈｉroｋａ等在切除術(shù)中以及術(shù)后給予放射治療３０００Gy，１年生存率可自５０％上升至７５％，但兩年時(shí)無差別。美國國家癌腫研究所和胃腸腫瘤研究組（GIＴＳＧ）在有對照的前瞻性研究中均證明切除術(shù)加術(shù)中照射是有效的。但在未切除腫瘤患者術(shù)后采用放療的效果不理想。如化療（氟尿嘧啶）和放療（４０Ｇｙ）共同使用則可延長生存期，平均為１０個(gè)月。
　　 （四）并發(fā)癥的處理
晚期病例常發(fā)生下列并發(fā)癥。
　　 1. 膽道梗阻 可行經(jīng)皮膽道引流（ＰＴＣＤ）或膽總管空腸吻合術(shù)。膽囊空腸或膽總管空腸吻合的死亡率分別為１６％和２０％，其生存期分別為５．３月和６．５月，但膽囊空腸吻合者常有黃疸復(fù)發(fā)和膽管炎的發(fā)生。
　　 ２．十二指腸梗阻 除因動(dòng)力紊亂外，可作胃空腸吻合，以解決營養(yǎng)補(bǔ)充的問題。
　　 ３．疼痛 術(shù)中放射對緩解疼痛有效。胰腺癌引起的疼痛有三種原因，已如前述。術(shù)中或經(jīng)皮藥物內(nèi)臟神經(jīng)阻滯（酒精）是最常用的方法。Ｌｅｕng用７５％酒精經(jīng)皮阻滯腹腔神經(jīng)叢，８５％病人疼痛解除，療效可持續(xù)２、３月。華山醫(yī)院外科采用腹臟神經(jīng)叢切除術(shù)，疼痛緩解可持續(xù)３～４月，可在探查術(shù)中證實(shí)胰腺癌未能切除時(shí)即予采用。
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