具有獨特增殖性能的細胞群---一旦喪失正常調控會導致無節制的生長,異常分化并發生局部組織浸潤和遠處轉移.

　　癌癥可發生于任何年齡,任何器官的任何組織.早期發現的癌癥有極大多數可能治愈.通過自我檢查患者可協助發現某些潛在癌癥的早期征象,診斷性檢測和及時的治療是取得良好療效的基本條件.無論癌癥可能治愈或姑息處理,醫生必須對所有可選擇的療法進行研究討論.

　　對那些不能治愈的患者,應說明采用哪種治療可能發生反應.針對與治療相關的一些并發癥有時需要加強監護.來自醫生和保健組(其中可包括一位精神病醫生和一位社區工作者)的精神支持有助于病人堅持完成療程(見下文癌癥并發癥).

　　醫生必須待人真誠且持樂觀態度,對某些患者可能需要改正保健醫生的不準確治愈許諾.讓患者感受到保健組成員都關心他且樂于解答他的疑問.醫生可在適當時機開始坦率地討論有關臨終關懷和晚期治療方案

細胞動力學

　　"增代時間"(倍增時間)就是一個細胞進入增殖周期并且產生兩個子細胞所需的時間惡性細胞的細胞周期通常較非惡性細胞的要短.大多非惡性細胞在G0 (靜止)期的細胞所占較高比率,因而增殖性細胞減少.腫瘤細胞在最初的指數生長后有一平坦期,此時細胞的死亡與子細胞生成的速度相等.小腫瘤與大腫瘤相比因有較高比例的細胞處于增殖周期中,所以其增殖能力較旺盛.

　　在抗癌藥物方案設計中細胞動力學起了一個重要作用.許多抗癌藥物只對處于細胞周期的細胞起作用,又某些藥物僅于細胞周期的特定期內起作用.腫瘤細胞動力學亦涉及藥物的劑量與用藥時間.

腫瘤生長和轉移

　　腫瘤的生長,由外周血循環直接滲透提供養分.腫瘤侵犯局部組織可導致局部組織受壓而引起炎癥或由腫瘤產生一些物質(如膠原酶),造成組織的膠原酶性破壞,接著腫瘤血管生長因子的作用形成了一獨立供應腫瘤的血管系統.幾乎一開始腫瘤就將瘤細胞排入血循環.通過動物模型研究,估計直徑1cm的腫瘤在24小時內排入靜脈血的細胞超過100萬個.在動物體內,循環中的腫瘤細胞通常是由于在血管內受損已死亡.腫瘤細胞在循環中停留的時間越長,死亡的機會就越多.據估計,循環中的單個腫瘤細胞變成轉移性的可能性是低于1/100萬.

　　轉移的腫瘤細胞附著于血管內皮上,進而穿透周圍組織而形成轉移瘤存活下來,并在遠離原發灶處形成獨立的腫瘤,重新生長,破壞局部組織和器官的功能.轉移的腫瘤能產生新的轉移.

　　實驗表明轉移并非隨機的過程.原發腫瘤調控著轉移腫瘤的生長(例如腎細胞癌,原發結節和轉移結節的生長速度是相似的).就理論而言,切除原發腫瘤可導致轉移灶激增.

分子異常

　　基因突變在一定程度上是惡性細胞生長或繁殖的原因.突變改變了生長調節基因編碼的蛋白的質量或特征,并改變了細胞的分裂.突變基因的兩種主要類型為癌基因和抑癌基因.

　　癌基因是正常調節細胞生長的基因的異常形式.例如約25%人類腫瘤其ras基因是異常的.ras蛋白(由ras基因編碼)調節細胞分裂和發送分裂信號.在大多情況下,該基因處于失活狀態,但在這些惡性細胞中,ras蛋白是活化的,并傳導信號使細胞分裂,此非ras蛋白的本質.

　　癌基因活化的另一個例子是涉及蛋白激酶,該類酶參與調節多種細胞的活性,特別是將信號從細胞膜傳導至細胞核,進而啟動細胞進入細胞周期并調節一些其他功能.一些人類癌腫(如膀胱癌,乳腺癌和慢性粒細胞白血病)存在結構異常的蛋白激酶.當其過度生成或改變時可刺激細胞持續分裂.

　　在某些人類癌腫細胞的癌基因可擴增(如小細胞肺癌的C-myc和N-myc,神經母細胞瘤的N-myc,在乳腺癌C-erbB-2).癌基因活化機制并不十分明了,可能與許多因素有關,包括化學致癌原(如吸煙)或感染病因(如病毒).

　　活化也可由染色體(DNA)重排而引起.伯基特淋巴瘤t(8；14)把位于第8號染色體上的C-myc移至位于14號染色體上免疫球蛋白重鏈基因末端部位,導致免疫球蛋白合成增加.慢性粒細胞性白血病t(9；22)造成一種嵌合蛋白---bcrN末端位的蛋白和abl的C末端位蛋白融合.這些DNA的易位被定位或鄰近在負責細胞生長和增殖的基因上.

　　抑癌基因正常通過編碼抑制腫瘤激活和生長的蛋白,來抑制惡性腫瘤發生.例如視網膜母細胞瘤(RB)基因編碼蛋白pRB,該蛋白通過抑制DNA復制,調節細胞周期.在人類所有癌腫中有30%~40%發生RB基因突變,影響細胞持續分裂.

　　另一種重要的調節蛋白是p53,該蛋白抑制正常細胞內受損DNA的復制并促進這些細胞死亡(凋亡).失活或改變的p53可使受損DNA的異常細胞存活并且分裂.突變傳遞給子代細胞,造成癌腫的高發率,在大部分人類癌腫中p53基因存在缺陷.

染色體異常盡管任何惡性腫瘤都具有表型的異質性,但對特定基因的癌都認為是由于某一轉化細胞克隆而產生的.重要基因的丟失,易位或復制將使腫瘤細胞增殖超過正常細胞并發展成腫瘤,然而引起這些基因或染色體變化的因素尚不明確.

　　在某些人類癌腫可發現染色體異常例如慢性粒細胞性白血病病人約80%存在Ph染色體t(9；22慢性粒細胞白血病),運用G6PD作為蛋白標志進行檢查,此類病人紅細胞和白細胞僅有單種G6PD同工酶,而他們的成纖維細胞中則含有兩種同工酶.這些研究結果表明染色體改變是存在于惡性細胞之中.17號染色體短臂和18號長臂上等位基因丟失,在結直腸癌病因學上有重要意義.17號染色體上等位基因丟失亦涉及乳腺癌,神經膠原瘤,肺癌和骨肉瘤.在17號短臂和18號長臂上的這些部位可能是抑癌基因的位點.

　　通過家族性結腸息肉癥的研究,提出了從正常上皮細胞轉化為癌細胞的染色體機制.首先由于在第5號染色體上丟失了抑制性基因,使正常的上皮細胞高度增生.DNA甲基化可造成早期腺瘤,RAS癌基因則使之轉化為中期腺瘤,18號染色體上抑制性基因的丟失,使其轉化成晚期腺瘤,而17號染色體一個基因丟失使其轉為癌.至于腫瘤轉移則可能需要其他基因的改變.

　　對癌細胞的染色體分析可給預后或治療提供信息例如急性髓細胞性白血病患者,染色體分析正常的其預后比不正常的要好.同樣,有15和17號染色體易位的病人總會發生急性早幼粒細胞白血病.

　　在某些先天性疾病中,由于染色體易斷裂,患兒有發生急性白血病和其他癌癥的高風險；如Bloom綜合征(一種罕見的常染色體隱性遺傳病)表現為侏儒癥,對光敏感的毛細胞血管擴張性面部紅色斑,以及特征性面容.還有Fanconi綜合征和唐氏綜合征(21三倍體).

環境因素

　　病毒　與人類惡性病有關的病毒包括皰疹病毒(宮頸癌),巨細胞病毒(卡波西肉瘤),以及EB病毒(Burkitt淋巴瘤,免疫母細胞淋巴瘤和鼻咽癌)和乙型肝炎病毒(肝癌).人類逆轉錄病毒與T細胞淋巴瘤(HTLA-1)關聯.本病易侵犯皮膚和骨骼,高鈣血癥,并有一白血病期.HTLA-1性腫瘤轉化機制是前病毒(病毒RNA基因組的雙螺旋鏈DNA拷貝)整合到細胞基因組.HTLA-2有時伴隨一種T細胞連鎖并不常見的毛細胞白血病.HIVⅠ和Ⅱ型的發病機制與艾滋病有關艾滋病患者易發生由病毒引起的卡波西肉瘤和淋巴瘤.

　　寄生蟲　埃及血吸蟲已知與膀胱癌關聯,常在慢性炎癥和纖維化以后發生.華支睪吸蟲已知與胰腺和膽管癌關聯.

　　化學致癌　是一種多步驟過程.(1)初發期,單個細胞接觸致癌原可能潛發為一腫瘤克隆；(2)促進期(呈可逆性),該腫瘤克隆依賴一種化學劑或幾無致癌活性藥物而持續存在.(3)進展期,腫瘤細胞不可逆地生長.當一種幾無或全無致癌能力的輔致癌劑與另一致癌劑同時存在時,前者可增強后者的致癌作用.化學致癌作用受年齡,內分泌狀況,飲食,其他外來因素(如輔致癌劑或促進劑)和免疫狀態的影響.常見的化學致癌劑列于

　　紫外線照射　是皮膚癌(即基底細胞癌,鱗狀細胞癌,黑素瘤以及色素沉著性干皮病)明確的病因.

　　電離輻射　是致癌的,例如在廣島和長崎原子彈爆炸的幸存者中白血病和一些其他癌癥的發病率要比預期的要高.同樣,用電離輻射X射線治療非惡性疾病(面部痤瘡,胸腺和淋巴結腫大,強直性脊椎炎)時,癌癥發病率亦增高,所發生的癌腫包括急性和慢性白血病,霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤,多發性骨髓瘤,以及最終轉成急性非淋巴細胞性白血病的再生障礙性貧血,骨髓纖維化,黑色素瘤和甲狀腺癌.工業接觸(例如礦工接觸鈾)與15~21年潛伏期后發生的肺癌是有關的.長期接觸職業性放射或內部蓄積的二氧化灶,易發生血管肉瘤和急性非淋巴細胞白血病.

　　慢性皮膚的刺激　導致慢性皮炎,偶爾最終也可發生鱗狀細胞癌.慢性皮膚的刺激　導致慢性皮炎,偶爾最終也可發生鱗狀細胞癌.

免疫性疾病

　　免疫性疾病患者容易發生淋巴網狀細胞腫瘤,因而要定期監測.一旦發現有淋巴結腫大或可疑的淋巴結必須作活檢診斷.急性淋巴細胞性白血病,腦瘤和胃癌的發生率在共濟失調性毛細血管擴張癥患者中超過正常人群.Wiskott-Aldrich綜合征和X連鎖無丙種球蛋白血癥的病人,也屬于發生淋巴瘤和急性淋巴細胞性白血病的高危人群.

　　由于免疫抑制劑或HIV感染所引起的免疫缺陷病患者有發生各種腫瘤的風險,特別是易發大細胞淋巴瘤和卡波西肉瘤.同樣,SLE,類風濕關節炎和干燥綜合征患者亦有發生淋巴瘤的危險,常為B細胞型,推測與免疫狀態改變有關.

診斷和篩選

　　完整的病史和體格檢查是早期診斷的必要條件.醫生應注意到易感因素并特別詢問家庭腫瘤史,環境接觸和既往史(如自體免疫性疾病,以往免疫抑制療法,艾滋病).系統回顧很重要,應詢問乏力,體重減輕,發熱或盜汗,咳嗽,咯血,嘔血,便血,大便習慣改變和持續性疼痛,體檢時要特別注意皮膚,淋巴結,肺,乳房,腹部,睪丸和前列腺,直腸以及陰道檢查.

　　癌腫篩選和早期診斷的主要目的是降低癌腫死亡率；采取較輕易的治療；減少費用.降低癌腫死亡率的篩選檢查有：巴氏(Pap)涂片(宮頸癌),乳房的自我檢查和乳房鉬靶攝片檢查(乳腺癌).美國癌癥協會所推薦的檢測方法.然而篩選檢查也有其本身缺陷,如假陽性可引起身心損傷,假陰性可造成延誤診治,以及在篩選過程中可造成損傷.

　　腫瘤可合成不引起臨床癥狀的蛋白,如β-人絨毛膜促性腺素,甲胎蛋白,癌胚抗原,CA125和CA135).這些蛋白產物可用作腫瘤標志以動態評估患者疾病轉歸或治療的效果

分期

　　一旦作出組織學診斷,進行分期(即判斷病變的范圍)則有助于決定治療方案和判斷預后.臨床分期是以病人的病史,體檢以及無創性檢查結果為依據.病理學分期需要根據組織病理標本.各種腫瘤分期可參見本手冊的有關章節.

　　縱隔鏡檢對非小細胞性肺癌的分期具有特殊價值.若縱隔鏡檢顯示對側面淋巴結被累及,就無必要為病人施行胸廓切開和肺切除術.

　　骨髓活檢特別有助于判別骨髓轉移是來自淋巴瘤還是小細胞肺癌.50%~70%的惡性淋巴瘤(低度和中度)病人骨髓活檢為陽性.小細胞肺癌在診斷時只有15%~18%為陽性.

　　為鑒別轉移,摘除腋窩淋巴結作病理學檢查(外科療法一部分)有助于乳腺癌分期.

　　結腸癌出于治療和手術分期目的可進行剖腹.某些霍奇金病人在剖腹同時行脾和淋巴結切除及肝活檢這對霍奇金病正確分期是必需的.

　　血清化學和酶的檢查有助于分期.肝臟酶(堿性磷酸酶,乳酸脫氫酶,谷丙氨酸轉氨酶)的升高提示存在肝臟轉移.堿性磷酸酶和血清鈣的增高可能是骨轉移最早的證據.酸性磷酸酶(受酒石酸鹽抑制的)升高提示前列腺癌包膜外擴散.空腹低血糖可能表明有胰島瘤,肝細胞癌或后腹膜肉瘤.血尿素氮或肌酐水平升高,表明可能繼發于盆腔腫塊所致的尿路梗阻性疾病,或由于骨髓瘤蛋白在腎小管沉淀而引起的腎內阻塞,也可能由于淋巴瘤或其他癌癥所引起的尿酸性腎病.尿酸水平升高常發生于骨髓或淋巴增殖性疾病.甲胎蛋白水平升高見于肝細胞癌和睪丸癌.CEA-S抗原見于結腸癌.β-HCG見于絨毛膜癌和睪丸癌.血清免疫球蛋白水平升高,見于多發性骨髓瘤.同時DNA探針(bcr探針)可確定慢性粒細胞白血病22號染色體改變.

　　影像學檢查CT和磁共振成像(MRI)可用以探查腫瘤在腦,肺,脊髓以及包括腎上腺,腹膜后淋巴結,肝和脾臟等腹部臟器的轉移灶.用釓作磁共振造影是腦部腫瘤首選的診斷和評估檢查方法.

　　超聲波檢查可用于探查眼眶,甲狀腺,心臟,心包,肝臟,胰腺,腎臟以及后腹膜區域.在超聲波探查指引下可進行經皮作活檢術并可將良性腎囊腫與惡性腎細胞癌加以鑒別.淋巴管造影能提示骨盆和下腰部淋巴結腫大,有助于霍奇金病的臨床分期,但目前已被CT所替代.

　　肝脾掃描可確定肝臟的轉移和脾腫大.骨掃描識別轉移灶遠較X線檢查為敏感：由于骨掃描陽性需要新骨形成(造骨細胞活動)對單純溶骨性病損的腫瘤,如多發性骨髓瘤,沒有幫助,對這類病人最好選用常規的X線檢查.鎵掃描有助于一些淋巴系腫瘤疾病的分期.許多腫瘤(如結腸癌,小細胞肺癌),放射性標記的單克隆抗體(如抗CEA和小細胞肺癌細胞)檢測可為癌癥分期提供重要的依據.

并發癥

　　癌癥可引起疼痛,虛弱,神經性疾病,惡心,厭食,癲癇發作,高鈣血癥,高尿酸血癥,梗阻和臟器衰竭等并發癥.

　　心臟填塞常突然發生.最常見的原因是乳腺癌,肺癌和淋巴瘤.由于惡性腫瘤的心包積液出現在心臟填塞之前,病人通常有不確定的胸痛和壓迫感的病史.癥狀在仰臥時加劇,坐起后緩解.了診斷和治療必須進行心包穿刺同時應考慮進行胸膜心包窗或心包剝離手術.若存在胸膜腔滲出積液就應抽出,并觀察是否再度出現.如果積液迅速再度出現,就應進行胸廓造口術,放入引流管引流,并可使用硬化劑.髓受壓迫者,需要立即進行治療以免致殘.惡性腫瘤可引起高鈣血癥.腔靜脈綜合征是一種嚴重的臨床征象,需立即處理.

　　癌癥轉移病人的疼痛常常是由骨轉移,神經或神經叢受侵,腫瘤或積液的壓迫所引起.這種疼痛的治療

　　瘤外綜合征瘤外綜合征的發生可能是由于腫瘤合成過多的或異位的激素；免疫復合體；異位受體的產生；生理活性化合物的釋放或由不明原因所引起的.腫瘤細胞分泌的激素引起如空腹低血糖(胰島瘤分泌的胰島素),腹瀉(神經內分泌腫瘤即胰島細胞瘤產生的血管活性的腸多肽)和高血壓(嗜鉻細胞瘤分泌的腎上腺素和正腎上腺素)等癥狀.異位合成激素包括異位促腎上腺皮質激素和抗利尿激素(來自小細胞和非小細胞性肺癌),甲狀旁腺激素(來自鱗狀細胞肺癌,頭和頸部癌,膀胱癌),降鈣素(來自乳腺癌,小細胞性肺癌和髓樣甲狀腺癌)和促甲狀腺激素(來自絨毛膜癌).臨床表現因激素類型而異.治療奏效取決于控制住原發惡性腫瘤；然而也可用藥物減輕癥狀,例如用二甲胺四環素治療異位抗利尿激素,賽庚啶治療類癌瘤綜合征或光神霉素和皮質類固醇治療高鈣血癥.

　　真正的瘤外綜合征是指與惡性腫瘤相關的,但無可識別的腫瘤合成產物,其臨床癥狀可累及各種組織系統.

　　神經性瘤外綜合征,括亞急性小腦退行性變,肌萎縮脊髓側索硬化癥,感覺或感覺運動外周神經病,Guillain-Barré綜合征,皮膚肌炎,多發性肌炎,重癥肌無力以及Eaton-Lambert綜合征.多數癌的多神經病變原因不明,除重癥肌無力(可用新斯的明或強的松治療)外,均無特殊療法.

　　血液瘤外綜合征有純紅細胞再生障礙性貧血,慢性疾病性貧血,粒細胞增多(類白血病反應),血小板增多,嗜酸細胞增多,嗜堿細胞增多和彌散性血管內凝血.此外,特發性血小板減少性紫癜以及抗球蛋白試驗陽性的溶血性貧血可并發于慢性淋巴性白血病和霍奇金病的病程中.

　　腎臟外綜合征(膜性腎小球炎)可見于結腸癌,卵巢癌和淋巴瘤患者,由循環中的免疫復合物所引起.

　　與惡性腫瘤有關的色素沉著性皮膚損害或角化病,包括黑色棘皮癥(與胃腸道惡性腫瘤有關),全身性黑變病(淋巴瘤,黑色素瘤,肝細胞癌),Bowen病(肺,胃腸道及泌尿道生殖系惡性腫瘤)以及大面積的多發性皮脂溢性角化病即Leser-Trélat征(淋巴瘤和胃腸道惡性腫瘤).

　　其他各種瘤外綜合征包括發熱,乳酸中毒(白血病,淋巴瘤),高脂血癥(骨髓瘤),肥大性肺性骨關節病(肺癌或腎癌的肺部轉移,胸腺瘤,肉瘤以及霍奇金病).

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