導(dǎo)讀：結(jié)腸癌和直腸癌總稱大腸癌，在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變預(yù)后不良，是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。在世界范圍內(nèi)我國(guó)屬于低發(fā)區(qū)，但近年有上升趨勢(shì)。因此，做好教育宣傳，是預(yù)防結(jié)直腸癌的最佳方法。中西醫(yī)結(jié)合治療相互相承，中醫(yī)不僅可彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足，還可從整體出發(fā)，辨證施治，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)及增殖，控制擴(kuò)散轉(zhuǎn)移癥狀，與其他療法聯(lián)合應(yīng)用還可提高療效。

研究進(jìn)展——直腸癌
   
當(dāng)前直腸癌治療的策略
世界華人消化雜志 2007年8月8日;15(22): 2371-2376

郁寶銘, 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 上海市 200025
郁寶銘, 1956年畢業(yè)于上海第二醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系, 教授, 主要從事普外科兼肛腸外科研究.
通訊作者: 郁寶銘, 200025, 上海市漕寶路8號(hào), 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科.
 
Current strategies in treatment of rectal cancer

Bao-Ming Yu

Bao-Ming Yu, Department of Surgery, Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China
Correspondence to: Bao-Ming Yu, Department of Surgery, Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, 8 Caobao Road, Shanghai 200025, China. baomingiok@163.com
Received: 2007-05-14 Revised: 2007-07-21

Abstract
Surgical treatment is still the first choice of management for patients with rectal cancer, but the results were unsatisfied. The difficulties in treatment of rectal cancer are high local recurrence, poor postoperative life quality and low long term survival. First of all, reduction of local recurrence should be our goal and introduction of total mesorectal excision (TME) has significantly improved the outcomes following the curative resection hence the local recurrence rate has reduced to less than 10% and 5-year survival rate has been achieved to 78%. Meanwhile, the sphincter preservation resection has been increased to 70% and become the first choice of procedures in rectal cancer surgery. On the other hand, postoperative genitourinary function has also been improved significantly, so the postoperative quality of life in patients with rectal cancer is now much better than before. Application of neoadjuvant chemoradiation has further improved the surgical and oncological results in patients with locally advanced low rectal cancer (T3 and T4 stage) when combined with TME technique. Advances of systemic therapy with new chemotherapeutic agents have been proved to further improve disease-free survival and overall survival in patients with stage Ⅲ colorectal cancer. In general, treatment for patients with rectal cancer has entered into a multidisciplinary treatment era, and the outcomes of the patients with rectal cancer may be further improved effectively upon a new basis.

Key Words: Rectal cancer; Total mesorectal excision; Chemotherapy; Radiotherapy; Chemotherapeutic agent; Local recurrence; Outcome

Yu BM. Current strategies in treatment of rectal cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2007; 15(22): 2371-2376

摘要
外科手術(shù)仍是直腸癌患者治療的首選方式, 但療效不能令人滿意. 直腸癌患者治療面臨3大難題, 局部復(fù)發(fā)率高, 術(shù)后生活質(zhì)量差和長(zhǎng)期生存率低. 我們的目標(biāo)是降低局部復(fù)發(fā)率. 全直腸系膜切除(TME)的采用使根治性切除術(shù)后療效有了明顯的提高, 局部復(fù)發(fā)率降至10%以下, 5 a生存率達(dá)到78%. 同時(shí)保肛手術(shù)增至70%, 成為直腸癌術(shù)中首選術(shù)式. 另一方面術(shù)后生殖排尿功能也有了顯著改善. 故現(xiàn)在直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量比過(guò)去已有了很大的提高, 新輔助化放療的應(yīng)用在與TME技術(shù)結(jié)合的同時(shí)更進(jìn)一步提高了局部進(jìn)展期低位直腸癌(T3和T4病變)的手術(shù)和腫瘤學(xué)效果. 全身治療特別是新化療藥物的發(fā)展已證實(shí)可進(jìn)一步提高Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的無(wú)瘤生存和總生存率. 總之, 直腸癌患者的治療進(jìn)入了多學(xué)科治療的年代,  可望在新的基礎(chǔ)上進(jìn)一步有效的提高療效.

關(guān)鍵詞: 直腸癌; 全直腸系膜切除; 化學(xué)治療; 放射治療; 化學(xué)藥物; 局部復(fù)發(fā); 療效


0  引言
直腸癌在我國(guó)發(fā)病率不斷上升, 對(duì)人民健康的危害和生命的威脅也日益加重. 無(wú)疑, 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療乃是保證和提高療效的根本. 如能進(jìn)一步做到預(yù)防在前, 降低發(fā)病率, 將疾病消滅于萌芽之中當(dāng)然更好. 遺憾的是目前既缺乏有效的預(yù)防措施, 又無(wú)法做到早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷, 因而臨床上約有3/4病例就診時(shí)已屬中后期, 治療效果欠佳是意料之中, 可以理解的. 顯然從加強(qiáng)衛(wèi)生宣教, 預(yù)防為主來(lái)降低發(fā)病率, 同時(shí)提高早期發(fā)現(xiàn)率, 早期診斷率和早期治療, 應(yīng)是最有效的, 也是最根本的辦法. 但如何在現(xiàn)有條件下來(lái)改變以往5 a生存率低, 局部復(fù)發(fā)率高和生活質(zhì)量差的3大難題, 這是擺在我們面前必須解決的問(wèn)題. 本文從4個(gè)方面來(lái)敘述當(dāng)前對(duì)達(dá)到上述3項(xiàng)目標(biāo)所采取的措施、認(rèn)識(shí)和效果.

1  預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是外科治療的永恒目標(biāo)
至今外科手術(shù)切除腫瘤依然是首選的治療手段. 而復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)乃是手術(shù)失敗2大主要原因. 自1908年Miles提出腹會(huì)陰切除術(shù)治療直腸癌, 并作為直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式以來(lái), 外科醫(yī)師為降低術(shù)后復(fù)發(fā)不斷探索擴(kuò)大手術(shù)切除的范圍, 以求更好的療效. 然而一直至80年代, 局部復(fù)發(fā)率高達(dá)30%-50%[1-5], 幾代人的努力并未收效. 從對(duì)上述復(fù)發(fā)病例的進(jìn)一步分析中表明病期對(duì)局部復(fù)發(fā)起著重要的決定性作用. 在Gunderson et al的資料中, Ⅱ期直腸癌有20%-30%的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì), 而Ⅲ期直腸癌的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性高達(dá)50%以上[1]. 美國(guó)胃腸道腫瘤協(xié)作組(GISTSG) 7175研究中Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的局部復(fù)發(fā)率為24.1%[2-3], 美國(guó)國(guó)家乳腺和腸道外科輔助治療項(xiàng)目(NSABP) R-01研究的結(jié)果相仿, 局部復(fù)發(fā)率為25%[4]. 瑞典直腸癌試驗(yàn)(SRCT)報(bào)道的結(jié)果顯示Dukes B和C期手術(shù)后的復(fù)發(fā)率分別為21%和36%[5]. 這些資料均表明病期在決定預(yù)后中是不容忽視的因素. 那么難道外科手術(shù)就無(wú)法改變這一局面了嗎? Heald et al提出全直腸系膜切除(TME)乃直腸根治性切除的操作原則, 遵循這一操作要求直腸癌根治性切除后的局部復(fù)發(fā)率可明顯的下降[6]. 起初人們對(duì)他提出的觀點(diǎn)并未予以重視, 直至他的第1篇治療結(jié)果的資料發(fā)表后[7], 迅速引起了外科界的關(guān)注. 隨后的研究也確實(shí)證明了TME在降低局部復(fù)發(fā)率上的作用. 而且在與傳統(tǒng)手術(shù)操作進(jìn)行的對(duì)比中清晰地顯示出TME對(duì)降低局部復(fù)發(fā)率的確切療效[8-11]. 在局部復(fù)發(fā)率降低的同時(shí), 5 a生存率也明顯地提高了. 在TME操作原則的指導(dǎo)下, 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率已降至10%以下, 5 a生存率則達(dá)到78%左右[12-15]. TME操作原則的提出對(duì)直腸癌外科手術(shù)的療效提高是一個(gè)突破, 成為一個(gè)新的里程碑. 因而當(dāng)前TME操作原則已被國(guó)際上公認(rèn)為直腸癌根治性切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范.
    在貫徹TME操作原則后, 療效提高不但反映在局部復(fù)發(fā)率的降低和5 a生存率的提高, 更表現(xiàn)在患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善. 具體說(shuō), 保肛手術(shù)的比率增加了, 排尿生殖功能障礙的發(fā)生率減少了. 原因是按照全直腸系膜的操作要求, 直腸游離更充分, 將直腸系膜全部切除后, 腫瘤遠(yuǎn)端腸段切除1-2 cm即可[16-18], 只要肛提肌和肛管無(wú)腫瘤浸潤(rùn)的情況下都可施行保肛手術(shù)[19]. 同時(shí)由于直腸游離在骶前間隙中進(jìn)行, 可以更清晰地看到腹下交感神經(jīng)主干及其分支和盆腔內(nèi)的副交感神經(jīng)叢而予保護(hù)免受損傷[20,43]. 事實(shí)上直腸癌根治手術(shù)后患者的生活質(zhì)量問(wèn)題自80年代起即逐漸引起重視. 術(shù)后保持正常的排便控制功能和排尿生殖功能已日趨被視為與長(zhǎng)期生存率同樣重要的治療目標(biāo). 當(dāng)前保肛手術(shù)亦已成為直腸癌的首選術(shù)式[19], 腹會(huì)陰切除術(shù)則成為最后一種術(shù)式選擇[20]. 而所有上述這一切都是在TME的原則指導(dǎo)下所取得的. 無(wú)疑, 直腸癌外科治療效果在質(zhì)和量2方面都取得了突破性的進(jìn)展. 然而我們還必須看到還有10%的局部復(fù)發(fā)和<80%的5 a生存率. 還有沒(méi)有可能在已取得成績(jī)的基礎(chǔ)上再進(jìn)一步提高? 這就是擺在我們面前需要解決的新任務(wù). 在進(jìn)一步分析TME操作下局部復(fù)發(fā)病例的原因中, 我們?cè)俅慰吹紻ukes B期復(fù)發(fā)率為2.33%, Dukes C期為12.5%, Dukes D期為53.85%. 病期顯然仍是決定復(fù)發(fā)的重要因素[22]. 但病期并不是外科醫(yī)師或患者自己所能決定. 因此如能改變病期, 那么就可能實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步提高的目標(biāo).

2  提高術(shù)后生活質(zhì)量是不容忽視的堅(jiān)定追求
長(zhǎng)期以來(lái), 人們有一種錯(cuò)覺(jué), 認(rèn)為手術(shù)切除范圍越大越徹底, 越符合根治要求. 因此幾十年來(lái)將腹會(huì)陰切除術(shù)視為直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式, 腹部永久性結(jié)腸造口是直腸癌患者必須接受的一個(gè)結(jié)局和為爭(zhēng)取長(zhǎng)期生存所必須付出的代價(jià), 甚至爭(zhēng)取作擴(kuò)大淋巴清掃范圍的手術(shù)來(lái)達(dá)到手術(shù)的徹底性. 當(dāng)然患者為此付出的代價(jià)就不只是結(jié)腸造口的問(wèn)題, 而是排尿生殖功能的長(zhǎng)期障礙. 在這些學(xué)者的心目中為達(dá)到手術(shù)的徹底, 器官功能是次要的. 遺憾的是至今擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)還不能提供循證醫(yī)學(xué)上令人滿意的良好療效證明, 反之, 長(zhǎng)期指導(dǎo)腹會(huì)陰切除術(shù)的Miles關(guān)于直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移3個(gè)方向的理論被證明是錯(cuò)誤的. 直腸逆行擴(kuò)散的研究又否定了直腸遠(yuǎn)切端必須5 cm的原則[23-26], 再加上從解剖學(xué)上證明正常直腸躺在弧形骶窩上, 一旦充分游離后尚有3-5 cm的自然延伸, 這樣就從理論上完全動(dòng)搖了直腸癌唯腹會(huì)陰切除術(shù)為選的基礎(chǔ), 也為施行保肛手術(shù)提供了可能性和合理性. 大量臨床資料反復(fù)證明直腸癌時(shí)選作保肛(保留括約功能)手術(shù)的療效絲毫不比腹會(huì)陰切除術(shù)差[27]. 術(shù)后生活質(zhì)量的提高則是顯而易見(jiàn)的. 隨著TME手術(shù)操作原則的出現(xiàn)和實(shí)行, 不但局部復(fù)發(fā)率出現(xiàn)了令人驚喜的下降, 保肛手術(shù)的成功率顯著提高. 同時(shí)通過(guò)對(duì)直腸系膜解剖的了解和熟悉, 為識(shí)別和保留自主神經(jīng)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ), 從而為進(jìn)一步保全排尿生殖功能和改善術(shù)后總的生活質(zhì)量提供了保證[21]. 與此同時(shí), 手術(shù)器械的不斷改進(jìn), 雙吻合器的應(yīng)用和Cantor弧形閉合器的問(wèn)世, 使低位和超低位前切除術(shù)成功率更高, 更安全. 為了進(jìn)一步改善低位和超低位前切除術(shù)后的控便功能, 手術(shù)改進(jìn)上出現(xiàn)了結(jié)腸袋肛管吻合術(shù)和結(jié)腸成形結(jié)腸肛管吻合術(shù). 這些手術(shù)已被證實(shí)術(shù)后可更迅速地使低位前切除與超低位前切除術(shù)后患者的排便功能恢復(fù)正常[28-33]. 經(jīng)過(guò)近一個(gè)世紀(jì)幾代人的努力, 直腸癌的外科治療從理論上到手術(shù)操作到術(shù)式選用, 最后手術(shù)療效都有了突破. 保肛手術(shù)已成為直腸癌的首選術(shù)式. 目前保肛手術(shù)的比例已達(dá)50%-70%, 在專科醫(yī)院中可能更高. 術(shù)后排尿生殖功能約有70%左右恢復(fù)正常. 在術(shù)后生活質(zhì)量提高的同時(shí), 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率已下降至10%左右, 5 a生存率提高到了70%以上. 這表明生活質(zhì)量的提高并沒(méi)有犧牲或妨礙患者生存率的提高. 這充分反映了“功能”與“根治”這二者的緊密結(jié)合, 絲毫不相矛盾. 也許正是這種重視“功能”, 讓人更注意操作的“根治”. 也正是由于要追求“功能”的效果, 在手術(shù)操作上提出了更高的要求和一致的意見(jiàn): (1)不論保肛手術(shù)或腹會(huì)陰切除術(shù), 都必須遵循TME手術(shù)操作原則來(lái)進(jìn)行; (2)手術(shù)不但要求直腸系膜筋膜的完整健全, 遠(yuǎn)切端必須陰性. 一般腫瘤遠(yuǎn)端腸段切除2 cm已足夠[16], 同時(shí)還必須環(huán)切緣陰性, 即組織學(xué)上腫瘤距直腸系膜筋膜≥2 cm; (3)腸系膜下動(dòng)脈在左結(jié)腸動(dòng)脈起始部平面結(jié)扎切斷即可, 無(wú)需常規(guī)在腸系膜下動(dòng)脈起始部進(jìn)行結(jié)扎離斷[34].

3  新輔助放化療促進(jìn)腫瘤降期是進(jìn)一步提高療效的有效措施
鑒于病期是影響患者預(yù)后最主要的因素. 可是病期既不是患者自己主觀能決定, 更不是醫(yī)生所能左右的. 這樣一種無(wú)能為力的狀況, 一旦確診, 唯有爭(zhēng)取盡早盡快進(jìn)行手術(shù), 這已成為一個(gè)共識(shí). 至于手術(shù)發(fā)現(xiàn)病變已晚, 手術(shù)已達(dá)不到根治要求, 為控制腫瘤的發(fā)展, 延長(zhǎng)患者的生存期, 術(shù)后可以進(jìn)行放射治療作為一種輔助治療, 也許這是唯一的選擇. 這也體現(xiàn)了長(zhǎng)時(shí)期來(lái)放射治療在直腸癌治療中的地位. 之后發(fā)現(xiàn)放療作為一種輔助手段能用于根治性切除的病例中, 直腸癌的復(fù)發(fā)率可明顯降低. 但放射治療會(huì)帶來(lái)一系列不良反應(yīng), 因此在劑量和病例選擇上需嚴(yán)格掌握, 不能盲目擴(kuò)大應(yīng)用范圍. 放療可以降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的發(fā)生, 這個(gè)結(jié)論已被確認(rèn), 而且不論術(shù)后放療或術(shù)前放療對(duì)降低局部復(fù)發(fā)的作用都是相同的. 隨后發(fā)現(xiàn)放化療聯(lián)合應(yīng)用效果尤為明顯[30-34]. 因而90年代起, 對(duì)Dukes B和C期的進(jìn)展期直腸癌, 術(shù)后加作輔助治療被視作標(biāo)準(zhǔn)治療方案[35]. 以后發(fā)現(xiàn)術(shù)前放化療比術(shù)后放化療更具有幾大優(yōu)點(diǎn), 特別對(duì)低位直腸癌和低位局部進(jìn)展期T4直腸癌可使原來(lái)不能切除的腫瘤由于腫瘤降期得以切除; 可以使低位病變切除后得以保留括約功能, 腫瘤縮小, 手術(shù)野中已播散腫瘤細(xì)胞被殺滅, 術(shù)中發(fā)生種植再播散機(jī)會(huì)減少; 吻合口不在照射野中, 小腸在腹腔中活動(dòng)度更大, 也不易受到放射的傷害, 故比術(shù)后放療引起的并發(fā)癥相對(duì)較輕、較少[36]. 最近德國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了術(shù)前放化療與術(shù)后放化療的優(yōu)缺點(diǎn). 結(jié)果表明對(duì)局部復(fù)發(fā)率的降低, 括約功能的保留, 吻合口狹窄的發(fā)生率和放射引起的3/4級(jí)毒副反應(yīng)均以術(shù)前放化療優(yōu)于術(shù)后放化療[37]. 因而術(shù)前放化療已被包括歐洲和美國(guó)接受作為局部進(jìn)展期低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[16,38-39]. 這種術(shù)前放化療由于術(shù)前短期放療迅速手術(shù)的方案, 達(dá)不到增加保肛手術(shù)和提高切除率的療效, 術(shù)后副反應(yīng)引起的并發(fā)癥反而增加, 故目前推薦的是中等放射劑量(45-50 Gy)/5 wk+5 FU/LV, 然后休息6-8 wk再行手術(shù).
    為什么術(shù)前放化療受到青睞被推薦? 從當(dāng)前發(fā)表的一些資料中我們可以找到答案. Memorial Sloan-kettering癌癥中心對(duì)T3期直腸癌給予5-FU/LV+放療, 之后按TME進(jìn)行手術(shù), 術(shù)后再給予5-FU/LV. 結(jié)果顯示病理完全消退(pCR)達(dá)13%, 并達(dá)到極高保肛手術(shù)率. 在判斷需作APR的病例中89%完成了低位前切除(LAR). 局部復(fù)發(fā)率僅2%, 3 a生存率95%[40]. 通過(guò)腫瘤縮小完成保肛; 腫瘤降期則是治療后的重要參數(shù). 此后采用手術(shù)前放化療取得保肛手術(shù)的比率高達(dá)70%以上, 而且75%以上病例功能良好[41-44]. 如此高的保肛成功率關(guān)鍵得益于腫瘤降期, 腫瘤縮小, 特別是至少有13%-20%的病理腫瘤完全消退[16]. 而最近另一些報(bào)道的pCR可能還要高. 包括作者最近一組采用以卡培他濱與放療相結(jié)合的60例T3/T4期局部進(jìn)展期低位直腸癌pCR 28%, 保肛成功率高達(dá)96.67%[45]. 究竟腫瘤降期和病理腫瘤完全消退意味什么呢? 這是從根本上改變病期和治療效果的有力措施. 這一結(jié)論不是推測(cè), 而是有事實(shí)依據(jù)的. 最近Habr-Gama et al報(bào)道的一組資料是迄今為止病例數(shù)最多, 隨訪觀察時(shí)間最長(zhǎng), 也是說(shuō)服力最大的. 在260例低位直腸癌手術(shù)前放化療的結(jié)果中顯示臨床腫瘤完全消退(c0期)22%未手術(shù), 臨床未完全消退的病例中又有9%病理腫瘤完全消退(p0期), 總共腫瘤完全消退(0期)93例占37%. c0期無(wú)盆腔復(fù)發(fā), 總復(fù)發(fā)7%, 無(wú)癌腫相關(guān)死亡, 5和10 a癌腫相關(guān)總生存率均為100%. 0期總共有6例發(fā)生全身性轉(zhuǎn)移(6.4%), 2例死于疾病進(jìn)展(2.2%), 直腸內(nèi)復(fù)發(fā)2例, 經(jīng)局部切除或腔內(nèi)放療獲救. 10 a總生存率97%. 全組隨訪期間盆腔復(fù)發(fā)15例(5.7%), 全身性轉(zhuǎn)移34例(13%)[46].
    新輔助放化療的出現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)理念是一個(gè)極大的挑釁. 患了直腸癌不立即手術(shù), 先進(jìn)行放化療, 行嗎? 萬(wàn)一病情進(jìn)展了, 不能手術(shù)或不能根治性切除怎么辦? 雖術(shù)前放化療的腫瘤降期率并非100%, 但至少至今尚無(wú)報(bào)道這種病情變化不能切除的情況. 從作者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看, 亦未見(jiàn)有病情進(jìn)展惡化而不能切除的病例. 無(wú)疑應(yīng)用新輔助放化療很重要的一點(diǎn)就是病例的選擇. 按目前國(guó)際上的共識(shí), T3和T4期不論N0或N1都是適于術(shù)前放化療的病例. 為了保證病例選擇的適當(dāng), 特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須通過(guò)腔內(nèi)B超和MRI成像對(duì)病期進(jìn)行評(píng)估[47-51], 以確保不致“過(guò)度治療”的發(fā)生, 因?yàn)門1或T2期病變是無(wú)需先行放化療的. 但由于新輔助放化療產(chǎn)生的腫瘤降期效應(yīng)是那么令人向往, 他不但宣告了對(duì)原先認(rèn)為病期偏晚的病變可轉(zhuǎn)變?yōu)橹衅谏踔猎缙诓∽? 還使很大一部分原先認(rèn)為需行腹會(huì)陰切除術(shù)的病例最終可安全的施行保肛手術(shù), 極大地改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量. 最近有學(xué)者特別對(duì)T2期術(shù)前判斷必須作腹會(huì)陰切除術(shù)的患者給與術(shù)前放化療. 結(jié)果竟有78%的病例最終完成了保肛手術(shù), 15%完全緩解(pCR). 保肛手術(shù)的5 a無(wú)病生存(DFS)77%, 總生存率(OS) 85%, 局部復(fù)發(fā)率10%, 5 a統(tǒng)計(jì)局部復(fù)發(fā)率13%[52]. 雖然這是1個(gè)例數(shù)不多的小資料, 其結(jié)果還是誘人的. 同時(shí)給我們傳遞了1個(gè)信息即當(dāng)前國(guó)際上對(duì)患者生活質(zhì)量的重視. 至于今后是否又會(huì)成為新輔助放化療的1個(gè)特殊適應(yīng)證, 尚有待更多資料來(lái)證實(shí).

4  加強(qiáng)術(shù)后輔助化療可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生, 從而提高長(zhǎng)期生存
放療可以降低局部復(fù)發(fā)率, 但對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移卻無(wú)能為力. 因此預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的任務(wù)就落到了化療的身上. 術(shù)后輔助化療被證明能提高Ⅲ期結(jié)直腸癌的5 a生存率, 就得益于化療對(duì)微轉(zhuǎn)移灶的有力殺滅作用. 5FU-/LV方案是第1個(gè)被國(guó)際公認(rèn)為結(jié)直腸癌根治性手術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案. 按照美國(guó)每月連續(xù)應(yīng)用5 d為1療程, 術(shù)后應(yīng)用6 mo亦即6個(gè)療程; 如按歐洲每2周應(yīng)用2 d為1周期, 2個(gè)周期為1療程則應(yīng)用12周期; 按德國(guó)每周1次, 連用6 wk休息2 wk為1療程, 共用3療程, 總共術(shù)后輔助化療時(shí)間都是6 mo. 最近MOSAIC研究證明FOLFOX方案即奧沙利鉑(OXA)+5-FU/LV每3周1次的療效明顯優(yōu)于單用5-FU/LV. 前者對(duì)Ⅱ/Ⅲ期結(jié)直腸癌的無(wú)病5 a生存可達(dá)78%, 高于后者的73%[47]. 因而被美國(guó)FDA批準(zhǔn)作為Ⅲ期結(jié)直腸癌新的輔助化療標(biāo)準(zhǔn)方案取代5-FU/LV. 接著X-ACT研究又證明單藥卡培他濱的療效至少與5-FU/LV相同, 可能更好, 使用更方便, 毒副反應(yīng)更輕, 故于2005年相繼被歐洲藥監(jiān)總局和美國(guó)FDA批準(zhǔn), 作為單藥治療方案用于Ⅲ期結(jié)直腸癌, 取代5-FU/LV. 這樣, 可供選用的輔助化療方案已有3個(gè). 對(duì)病理證實(shí)淋巴結(jié)有癌細(xì)胞侵犯的Ⅲ期病例, 無(wú)疑首選應(yīng)用FOLFOX方案為佳. 對(duì)術(shù)前未進(jìn)行放化療治療的病例, 術(shù)后應(yīng)給予6個(gè)療程, 對(duì)術(shù)前已經(jīng)給予化放療的病例術(shù)后應(yīng)給予4個(gè)療程[48]. 因?yàn)樾g(shù)前已應(yīng)用了8-10 wk的化療, 相當(dāng)于2個(gè)療程. 對(duì)于Ⅱ期病變術(shù)后輔助化療的效果沒(méi)有Ⅲ期那么明顯, 故目前尚不主張對(duì)Ⅱ期結(jié)直腸癌常規(guī)給予輔助化療, 僅對(duì)高危病例應(yīng)用輔助化療, 包括伴梗阻、穿孔、高惡性低分化癌腫、T4期癌腫、淋巴管或血管有癌栓以及神經(jīng)周圍有浸潤(rùn)的病例. 至于術(shù)前已給予放化療, 術(shù)后病理提示局部尚有癌腫而淋巴結(jié)陰性的病例考慮術(shù)前極有可能淋巴結(jié)是陽(yáng)性的, 故術(shù)后仍宜給予輔助化療. 但此時(shí)考慮淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)陰性, 故可給卡培他濱po 4個(gè)療程, 就無(wú)需再用FOLFOX. 因?yàn)闊o(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅱ期病例在MOSAIC研究中FOLFOX與LV5-FU2 2組療效無(wú)明顯差別, 因此用卡培他濱取代5-FU/LV同時(shí)又避免奧沙利鉑的毒副反應(yīng), 這是最合理的給藥方案.
    總之, 直腸癌的治療已步入了綜合治療的年代, 盡管外科手術(shù)依然是主要手段, 但合理地在手術(shù)前后輔以化療與放療, 將是取得長(zhǎng)期生存和良好生活質(zhì)量雙重目標(biāo)的主要支柱. 隨著新藥開(kāi)發(fā), 生物治療、基因治療的介入, 直腸癌的療效有望在新的基礎(chǔ)上不斷提高.

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