痔是一種常見的多發(fā)病,在我國發(fā)病率約為46.3%。其主要表現(xiàn)依次為出血（93.2%）、肛門疼痛（60.2%）、肛門瘙癢（43%）及便秘（41%）等。對于早期痔病,一般采用調(diào)整飲食、改良生活習(xí)慣、肛門局部用藥等治療,癥狀即可改善。而對嚴(yán)重出血和痔核脫出明顯的痔,手術(shù)則是目前惟一的選擇。III、IV期脫垂性內(nèi)痔的治療既往多采取外剝內(nèi)扎術(shù),術(shù)后肛門部位疼痛時(shí)間長,創(chuàng)面愈合慢,肛門失禁以及肛管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高。1975年Thomson首次提出“肛墊下移學(xué)說”,認(rèn)為:痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu),痔不是曲張靜脈,而是肥大、下移的肛墊。針對這一新的理論和學(xué)說,1998年意大利學(xué)者Logon成功施行了通過環(huán)形切除、吻合痔上黏膜及黏膜下層組織治療III、IV期脫垂性內(nèi)痔的新方法（procedur for prolapse and hemorrhoids,PPH）［1］。該手術(shù)在肛周皮膚沒有切口,術(shù)后疼痛較輕;同時(shí)由于肛墊保留,術(shù)后控便能力不受影響;沒有肛門狹窄,大便失禁等并發(fā)癥。因此,在國外迅速得到推廣。國內(nèi)自2000年7月開始應(yīng)用行PPH治療III、IV期脫垂內(nèi)痔及直腸黏膜脫垂。我院從2005年3月起采用PPH術(shù)式治療重度痔瘡,已施行30例,效果良好。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 30例病人中,男性22例,女性8例;21例為III期內(nèi)痔,9例為期IV內(nèi)痔。年齡28～65歲,平均48.5歲。病程3～22年,平均13.5年。25例采用過藥物治療,其中1例行內(nèi)痔硬化治療, 12例有痔切除手術(shù)史,2例有2次痔切除手術(shù)史。本組均有大便時(shí)出血史,8例有貧血。

　　1.2 方法

　　1.2.1 器械 采用常州某公司生產(chǎn)的可重復(fù)使用的痔環(huán)狀切除吻合器,其中包括33mm圓形痔吻合器HCS33、環(huán)形肛管擴(kuò)張器CAD33、肛鏡縫扎器PSA33和帶線器ST100。

　　1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前1天服瀉藥并清潔灌腸。腰麻,取截石位。會(huì)陰部皮膚及直腸腔內(nèi)消毒、擴(kuò)肛。用四把組織鉗夾住肛管環(huán),向外牽拉,使肛門張開和痔瘡?fù)夥?放入肛管擴(kuò)張器并縫線固定,取出內(nèi)芯。插入縫扎器,距齒線上4cm處將直腸黏膜進(jìn)行荷包縫合一圈,痔瘡脫垂嚴(yán)重者可作雙荷包縫合,兩荷包線相距1cm,退出縫扎器。旋開吻合器至最大位置,導(dǎo)入直腸內(nèi)并使其釘砧頭置入致荷包線的近端,將荷包縫合線在吻合器的中心桿上收緊并打結(jié)。在帶線器的幫助下,將荷包線及牽引線的尾端從吻合器對稱的兩個(gè)側(cè)孔中拉出。將兩側(cè)拉出的縫線互相打結(jié)收緊或用施夾鉗固定收緊,將脫垂并擬切除的黏膜組織盡量多的拉入吻合器頭部的空腔中。向外牽拉并收緊吻合器,打開保險(xiǎn)開關(guān)擊發(fā)吻合器,并使吻合器在關(guān)閉狀態(tài)下靜止20s,以作壓迫止血。輕輕反旋吻合器3/4圈,松開吻合器頭并從肛管中移出。檢查吻合口是否有活動(dòng)性出血,如果需要,應(yīng)局部加縫若干針,以防吻合口的出血。檢查切除下來的黏膜的寬度和完整性,評(píng)估手術(shù)效果。肛管內(nèi)填塞油紗布,術(shù)后24h拔出。

　　1.2.3 圍手術(shù)期處理 （1）為避免大腸癌漏診,同時(shí)也為術(shù)后出血提供鑒別依據(jù),術(shù)前應(yīng)常規(guī)行纖維結(jié)腸鏡檢查;（2）手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制局部炎癥、水腫,以防術(shù)后感染、出血等;（3）加強(qiáng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備,降低直腸周圍間隙感染的概率;（4）術(shù)后無需使用鎮(zhèn)痛泵,可縮短恢復(fù)所需的時(shí)間;（5）術(shù)后可早期進(jìn)食,大便無需用藥控制;（6）外痔萎縮時(shí)間可長達(dá)3個(gè)月,部分患者可有萎縮的疤痕殘存。

　　2 結(jié)果

　　手術(shù)時(shí)間15～25min,平均20min。所有患者吻合均一次成功,吻合器切除的直腸下端腸壁黏膜為環(huán)形,上下徑約1.5～2.5cm,術(shù)后大體及病理學(xué)檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層的腸壁,切除腸壁的深度在荷包結(jié)扎部位較其他部位深,部分患者可在該部位見到少許肌層組織。退出吻合器時(shí)吻合口有活動(dòng)出血,需用縫線結(jié)扎止血的有5例。術(shù)后22例未訴疼痛感,感覺疼痛者有8例,2例肌注鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后第2天病人均能下床活動(dòng),進(jìn)入正常飲食,術(shù)后常規(guī)輸液1～2d、術(shù)中吻合器拔出后,大部分患者脫出的內(nèi)痔、黏膜及皮贅立即回縮到肛管內(nèi),但脫垂嚴(yán)重的患者,吻合后當(dāng)時(shí)仍可有部分的內(nèi)痔、黏膜及皮贅保留在肛管外,術(shù)后第2天至2周可完全回縮至肛管內(nèi)，病人觀察2～5d出院。全組病人無一例發(fā)生大便失禁,肛門狹窄感染或肛周膿腫形成。近期效果比較確切,遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。我們施行手術(shù)30例,最長隨訪3年余,術(shù)后內(nèi)痔不再脫垂,出血停止,無一例復(fù)發(fā)。患者對此手術(shù)的滿意率僅為96.2%。

　　3 討論

　　3.1 手術(shù)機(jī)理 對于內(nèi)痔治療的傳統(tǒng)方法,包括硬化劑注射、橡皮圈套扎以及各種形式的手術(shù)切除等,均是對痔本身進(jìn)行治療,旨在使痔核縮小或消失。PPH手術(shù)在治療理念上與傳統(tǒng)方法完全不同,雖然中文由于沒有確切的簡潔合適的名稱,目前多稱其為“吻合器環(huán)形痔切除術(shù)”,但其根本的手術(shù)要點(diǎn)卻恰恰是避免進(jìn)行痔核的損傷,從而一方面避免損傷肛周皮膚引起術(shù)后疼痛,另一方面保留了肛墊的完整性,避免術(shù)后出現(xiàn)精細(xì)控便障礙。

　　PPH手術(shù)方法的機(jī)理是在脫垂內(nèi)痔上方近內(nèi)痔上緣的地方環(huán)形切除直腸下段腸壁的黏膜和黏膜下層組織,并在切除的同時(shí)對遠(yuǎn)近端黏膜進(jìn)行吻合,使脫垂的內(nèi)痔及黏膜被向上懸吊和牽拉,不再脫垂。同時(shí)由于位于黏膜下層來自直腸上動(dòng)脈供給痔的動(dòng)脈被切斷,術(shù)后痔血供減少,趨于縮小。

　　3.2 掌握好手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)實(shí)施個(gè)體化治療方案 Ⅲ、Ⅳ期脫垂環(huán)性痔;多次肛門手術(shù)失敗的期痔;直腸黏膜脫垂。對年齡大、體質(zhì)弱以及伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病者PPH是其較佳選擇。對合并瘺、糖尿病者則應(yīng)分期處置。

　　3.3 PPH手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) （1）創(chuàng)傷小,無切口,患者幾乎無痛苦;（2）平均手術(shù)時(shí)間縮短;（3）術(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短,術(shù)后1～3d即可出院;（4）適合于III、IV期的重度痔病患者;（5）可治愈或顯著改善術(shù)前癥狀。

　　與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)相比該手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是:由于不切除肛墊,術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響;由于肛門部皮膚及痔核不予切除,肛管及肛門部皮膚沒有創(chuàng)面,術(shù)后沒有傳統(tǒng)手術(shù)后常見的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥,術(shù)后患者能夠很快恢復(fù)正常的生活。因?yàn)闆]有哪一種疼痛比肛門部的疼痛更多樣化和更具主觀性,患者對減輕疼痛的期望值就顯得十分重要［2］。

　　3.4 手術(shù)要點(diǎn)及應(yīng)注意的問題 荷包縫合線應(yīng)在齒狀線以上約4cm處,吻合口在齒線上2cm為宜,位置過低使吻合部位涉及肛墊,由于肛墊內(nèi)血管較多,術(shù)后容易出血;位置過高,手術(shù)所產(chǎn)生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱,手術(shù)效果不明顯,甚至無效。荷包縫合的深度應(yīng)在黏膜下層,縫合過淺在牽拉時(shí)容易引起黏膜的撕裂;過深容易損傷腸壁肌層。縫線結(jié)扎不宜過緊,否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下牽拉。腸壁環(huán)形切除的上下寬度與縫線向下牽拉的程度、荷包縫合的數(shù)量以及兩個(gè)荷包線之間的距離有關(guān),向下牽拉的程度愈大,進(jìn)入吻合器的內(nèi)空隙的腸壁愈多,切除的寬度也愈寬;做2個(gè)荷包比做1個(gè)荷包切除的寬度要寬;同樣做2個(gè)荷包時(shí)2個(gè)荷包之間的距離愈寬切除組織的上下寬度也愈寬。腸壁切除的寬度應(yīng)根據(jù)內(nèi)痔脫垂或黏膜脫垂的嚴(yán)重程度決定,脫垂嚴(yán)重的患者相應(yīng)的切除寬度要寬一些,可以做2個(gè)荷包,向吻合器內(nèi)牽拉的深一些。對于脫垂不對稱的患者可在脫垂較嚴(yán)重的一側(cè)加一個(gè)半荷包牽拉,使該部位的切除更多一些。女性患者牽拉線應(yīng)避免位于直腸前壁,同時(shí)在關(guān)閉吻合器及吻合器擊發(fā)前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi),防止陰道后壁被一并切除,引起術(shù)后直腸陰道瘺。國外、國內(nèi)均建議吻合器擊發(fā)后保持關(guān)閉狀態(tài)20～30s,加強(qiáng)止血,我們認(rèn)為由于吻合器釘合厚度上的設(shè)計(jì)缺陷,吻合器關(guān)閉20s只能減少滲血,對3個(gè)母痔位置的搏動(dòng)性出血作用不大,甚至可造成暫不出血的假象,致使術(shù)后大出血休克。吻合器拔出后仔細(xì)檢查吻合口部位有無出血,發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性出血加以縫扎止血尤為重要。術(shù)后肛門內(nèi)填塞油紗,減少吻合口出血,便于觀察有無大出血情況［3，4］。

　　總之,利用PPH通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)切除治療嚴(yán)重脫垂性內(nèi)痔、混合痔和直腸部分脫垂是一種新的微創(chuàng)手術(shù)方式。采用國產(chǎn)吻合器作PPH手術(shù),療效與使用進(jìn)口吻合器并無明顯差異［5］,但價(jià)格僅為進(jìn)口的十分之一,因此采用國產(chǎn)可重復(fù)使用吻合器治療重度痔可替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法,應(yīng)作為治療重度混合痔尤其是內(nèi)痔為主的重度環(huán)狀痔病人的首選術(shù)式。（參考來源：PPH治療重度痔瘡的臨床價(jià)值和手術(shù)技巧，中華中西醫(yī)雜志2009年第10卷第6期）

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