摘要

　　拉米夫定（lamivudine）抗乙型肝炎病毒治療中耐藥突變發生率高， 文獻報道在拉米夫定治療1, 2, 3, 4, 5 a時分別為14%, 38%, 49%, 66%, 69%. 耐藥突變可導致血清HBV DNA水平陽轉或明顯上升， 肝功能嚴重受損， 甚至病情惡化死亡。 關于拉米夫定抗乙型肝炎病毒治療中耐藥突變的后續治療目前國內外尚無統一用藥方案， 單藥治療（如： 繼續使用拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋）在臨床使用中已經取得了一定療效， 聯合抗病毒治療和中醫藥治療是今后研究的方向。

　　關鍵詞： 拉米夫定； 耐藥突變； 乙型肝炎病毒； 治療

　　0 引言

　　拉米夫定（lamivudine）是全球被批準的第一個治療慢性乙型肝炎的口服藥， 隨著其在國內外廣泛臨床應用， 乙型肝炎病毒（HBV）耐藥突變（resistant mutation）成為一個令臨床醫師棘手的問題。 耐藥突變不同于未經拉米夫定治療的HBV自然發生的酪氨酸-蛋氨酸-天門氡氨酸-天門氡氨酸（tyrosine-methionine-aspartate-aspartate, YMDD）變異[1-2], 而是拉米夫定治療期間， 在藥物選擇壓力下發生的HBV DNA聚合酶YMDD基因序列變異。 目前認為突變的發生可能有以下機制： （1）選擇學說： 治療前HBV野生株和YMDD突變株同時存在， 治療過程中野生株迅速受到抑制， 而突變株耐拉米夫定， 故突變株才得以選擇并成為優勢株[3]. （2）誘變學說： 即在拉米夫定的作用下HBV出現新的突變品種YIDD, YVDD, YI/VDD[蛋氨酸被纈氨酸取代（M552V）稱為YVDD變異； 被異亮氨酸取代（M522I）稱為YIDD變異]. 文獻[4-6]報道除YIDD, YVDD外， 可能存在其他部位的變異或多重位點的突變。 YMDD變異多發生于拉米夫定治療6 mo后[7]. 在亞洲進行的一項研究[8]中， 基因耐藥性在拉米夫定治療1 a時為14%, 而在2, 3, 4, 5 a時高達38%, 49%, 66%, 69%. 治療期間發生YMDD變異后患者臨床表現形式多樣。 最初表現為突破感染（breakthrough infection）， 即血清HBV DNA水平下降或陰轉后繼續治療時陽轉或明顯上升， 部分患者可無臨床癥狀、丙氨酸轉氨酶正常， 類似免疫耐受； 也有部分患者出現輕度乏力、惡心等癥狀， ALT 升高， 甚至病情惡化導致死亡。 本文就拉米夫定抗HBV治療中出現病毒耐藥突變的后續治療作一綜述。

　　1 后續治療概況

　　對于拉米夫定治療過程中發生耐藥突變患者， 當前歐洲肝病學會（EASL）和美國肝病學會（AASLD）推薦的處理方法[9]是： （1）如HBV DNA 和ALT水平低于治療前水平， 則繼續使用拉米夫定； （2）無肝硬化基礎或免疫抑制患者可以中斷拉米夫定治療； （3）改用阿德福韋治療或聯合阿德福韋治療。 亞洲太平洋地區慢性乙型肝炎處理的共識（2005年最新報告中）指出， 考慮到拉米夫定治療的患者出現YMDD變異株的不良后果[10], 以及發現一些YMDD變異株復制缺陷的完全回復， 建議停用拉米夫定。 他們認為繼續應用拉米夫定無好處[11], 且停藥后是較安全的， 在耐藥突變的患者中斷拉米夫定治療與肝炎復發和失代償發生并沒有關聯[12]. 如有阿德福韋供應， 可加用或改用阿德福韋。 如不能取得“挽救治療”藥物， 可選擇停用拉米夫定及密切監察。 2004年拉米夫定臨床應用專家共識[13]提出， 可改用或聯合使用阿德福韋治療， 對于肝功能失代償或肝硬化患者不宜隨意停用拉米夫定。 以上三個機構推薦處理原則基本一致。 具體用藥方法如下。

　　2 單藥治療

　　2.1 拉米夫定 拉米夫定治療中出現耐藥突變后是否繼續拉米夫定治療， 其結果如何， 目前尚未能達成共識。 有學者[14]證實了拉米夫定耐藥后繼續使用拉米夫定治療患者能夠獲得組織學、生化甚至病毒學好轉或穩定。 國內近期研究[15]顯示， 發生拉米夫定耐藥后， 無論繼續使用或停用拉米夫定（改用保肝藥物）都是相對安全的， 并沒有出現病情惡化的病例。 然而臺灣學者Liaw et al[11]在對134例出現乙肝病毒rt M204I/V變異的患者進行為期1 a的觀察后發現， 66例繼續拉米夫定治療的患者與68例中斷拉米夫定治療的患者比較肝炎復發、失代償率和HBeAg血清轉換率分別為54%, 7%, 19%和67%, 11%, 35%; 兩組間差異均無統計學意義。 得出當發生rt M204I/V變異， 拉米夫定耐藥后繼續用藥與不用藥臨床結局沒有明顯區別的結論。 筆者認為， 由于野生病毒比變異病毒的復制能力更強， 停用拉米夫定后野生病毒恢復復制并抑制變異病毒， 隨后成為優勢病毒， 恢復對拉米夫定的敏感性， 拉米夫定再治療時有效。 一般停藥間隔的時間約6 mo; 應在經檢測證實耐藥病毒株消失后實施再治療； 再治療過程中， 耐藥突變的時間可能提前、比例可能更高， 應密切加強對患者病情的隨訪觀察。

　　2.2 阿德福韋（adefovir） 為腺嘌呤核苷類似物， 2002-09在美國批準用于治療慢性乙型肝炎， 2005-04在中國批準上市。 Peters et al[16]研究發現， 采用單用阿德福韋10 mg與阿德福韋聯合拉米夫定和繼續單用拉米夫定100 mg治療拉米夫定耐藥代償性慢性乙型肝炎患者， 48 wk時HBV DNA 陰轉率及ALT復常率在阿德福韋單用組或阿德福韋和拉米夫定聯合組療效相當。 認為出現耐藥患者繼續用拉米夫定無益處應改用阿德福韋治療。 因此， 2004年AASLD最新的乙型肝炎建議中指出， 對拉米夫定耐藥突變的代償性肝病， 不需在改用阿德福韋后繼續拉米夫定治療， 但建議兩藥同時應用2-3 mo以減少轉換期肝炎復發的危險[17]. 國外已有許多采用阿德福韋后續抗病毒治療的成功報道[18]. 最新Yeon et al[19]研究了67例對拉米夫定耐藥且接受阿德福韋治療的慢性乙肝患者耐阿德福韋病毒變異體的表型和基因型特點。 在對拉米夫定耐藥的患者中， 阿德福韋治療出現阿德福韋變異體的時間早、頻率高。 由于樣本量少， 還有待與進一步比較研究。 阿德福韋的缺點是潛在腎毒性， 大于48 wk的長期使用者和腎毒性藥物使用者須定期檢測腎功能。

　　2.3 恩替卡韋（enticavir） 恩替卡韋是環戊基鳥苷類似物， 口服吸收后經細胞內激酶磷酸化生成活性形式恩替卡韋三磷酸鹽， 競爭性抑制HBV DNA聚合酶， 作用于病毒逆轉錄的3個環節： 啟動、逆轉錄、DNA依賴性合成。 于2005-03在美國獲準上市。 2006年初， 獲準在我國上市。 目前3項有關恩替卡韋的全球范圍內最大規模的慢性乙型肝炎患者多中心Ⅲ期臨床實驗[20-22]已經完成。 患者來自全球五大洲， 共計1600余例（其中有近900例在我國）。 該臨床試驗顯示了恩替卡韋對初治或者拉米夫定失效的患者的良好臨床療效， 在組織學、病毒學、生化學等各項指標的改善上均明顯優于拉米夫定， 同時具有良好的安全性和耐受性。 慢性乙型肝炎患者接受恩替卡韋治療過程中， 對于初治患者尚未發現耐藥株， 在對拉米夫定耐藥的患者中， 極少數產生耐藥。 總之， 恩替卡韋具有高效選擇性抗病毒作用， 對拉米夫定耐藥患者有強效的抗病毒療效， 優于拉米夫定。 然而其高昂的價格（39元/天）將限制恩替卡韋的廣泛應用。

　　2.4 其他 特洛福韋（tenofovir）是一種無環簇核苷類逆轉錄酶抑制劑， 為阿德福韋的同類藥物。 體外研究顯示[23], 特洛福韋對野生型HBV和耐拉米夫定變異株HBV均具有抗病毒效應。 最新研究[24]中對53例HBV DNA滴度較高（>6 log10拷貝/mL）的拉米夫定耐藥患者應用阿德福韋和特洛福韋治療48 wk時， 阿德福韋組中僅有44%的患者HBV DNA水平低于105 拷貝/mL, 而特洛福韋組為100%（P<0.001）。 兩組患者均未發生嚴重副作用。 在長期治療中（最高達130 wk）特洛福韋組中未發現有病毒抵抗的表型出現。 從而證明在治療對拉米夫定耐藥的HBV感染患者時， 特洛福韋有可能成為一種有效的替代品。 除此之外， 還有多種核苷類藥物處在Ⅱ-Ⅲ期臨床研究階段， 如汰比夫定（telbivudine）、克來夫定（clevudine）、恩曲他濱（emtricitabine）、洛布卡韋（lobucavir）等。

　　3 聯合治療

　　鑒于拉米夫定長期治療耐藥突變逐年增加， 阿德福韋延長療程后發生耐藥突變的報道也逐漸增多， 在核苷類似物冶療慢性乙型肝炎中， 聯合治療必然是未來的發展方向。 聯合抗病毒治療的目標是提高持續應答率和預防或減少耐藥突變。 目前國際上并無推薦臨床使用的聯合治療方案。 拉米夫定聯合其他核苷類似物， 如泛昔洛韋、阿德福韋、洛布卡韋、特比夫定（telbivudine）等的體外實驗、動物實驗和臨床試驗研究均有報道。 有研究[25]表明， 泛昔洛韋（famciclovir）不能克服拉米夫定的耐藥， 聯合用藥可能并不減少耐藥發生率， 但在抗鴨乙肝病毒的試驗中與拉米夫定有協同作用。 研究表明， 阿德福韋+拉米夫定[26]、胸腺肽+氧化苦參堿[27]對拉米夫定相關的乙型肝炎病毒YMDD變異具有明顯抗病毒效應， 而且改善患者肝功能指標的效果， 較單獨繼續使用拉米夫定明顯。 而干擾素+拉米夫定[28]、阿德福韋以及中藥乙肝解毒湯+拉米夫定[29]抗病毒效果與繼續使用拉米夫定無明顯差別， 但對肝功能復常率阿德福韋優于繼續單獨使用拉米夫定， 干擾素+拉米夫定[28]對肝功能復常率遠期療效較好。 總體來看， 乙肝病毒YMDD變異后， 阿德福韋+拉米夫定、氧化苦參堿聯合胸腺肽等療法的抗病毒作用及生化指標改善均優于繼續單獨使用拉米夫定。 但以上研究樣本量偏少， ?有待擴大樣本進一步研究。 并且還應根據藥品費用高低、藥物不良反應大小、是否藥物相互作用、是否使用方便、患者依從性如何等諸多因素進行綜合評價。

　　4 中醫藥治療

　　目前公認的對慢性乙型肝炎治療有效的中藥制劑是苦參素注射液。 苦參素注射液是從苦豆子中分離提取的氧化苦參堿溶液， 具有抗病毒、免疫調節、抗肝纖維化及保肝、退黃、降酶的作用。 胡國啟 et al[30]將其應用于拉米夫定耐藥治療的初步結果表明， 該藥可有效地應用于拉米夫定耐藥的治療， 具有良好的耐受性。 關于中藥防治YMDD變異的研究報道多為中藥或中成藥與西藥聯合使用， 如： 中藥+拉米夫定[31]中藥乙肝解毒湯+拉米夫定[29]. 陳澤雄 et al[32]對104例慢性乙型肝炎患者用拉米夫定治療半年后隨機分為治療組和對照組， 治療組聯用中藥， 對照組則繼續單用拉米夫定， 第52周時觀察并比較兩組患者血清YMDD、HBV DNA、e系統、 ALT等指標， 發現YMDD檢出率分別為9.6%, 25%（P<0.05）； HBV DNA陰轉率分別為86.5%, 69.2%（P<0.05）。 認為中藥與拉米夫定聯用對提高慢性乙型肝炎的療效、減少YMDD變異的產生有一定的作用。 最近研究發現[33]對拉米夫定耐藥的乙型病毒肝炎患者在繼續使用拉米夫定的基礎上加用銀杏葉片2片， 3次/天， 其生物化學應答， 血清免疫學應答， 病毒學應答及綜合療效與繼續服用單一拉米夫定比較均有顯著或非常顯著差異（P<0.05及P<0.01）。 中藥與拉米夫定聯合治療可能是通過中藥的預處理增強了拉米夫定的敏感性， 中藥的多靶點抗病毒作用與拉米夫定的協同作用， 彌補拉米夫定用藥間歇期達不到有效作用濃度的不足， 但此機制尚需進一步研究證實。 中藥價廉、方便、患者容易接受。 中醫強調辨證論治和整體觀， 針對患者的不同情況， 辨證用藥， 這一優點也是西醫所無法比擬的。 但這些研究也存在樣本量偏少、具體用藥量化困難、缺乏多種方案對照等問題。 關于中藥抗HBV DNA YMDD耐藥突變的機制等基礎研究還有待進一步深入。

　　總之， 隨著拉米夫定抗乙肝病毒治療的普及， 治療中出現病毒耐藥突變已經引起國內外醫學研究人員的廣泛關注。 拉米夫定與其他藥物（包括中藥在內）的聯合治療， 以及發展新的抗病毒藥物來延緩耐藥毒株的出現， 可能為拉米夫定抗HBV治療水平中產生耐藥性提供可行的治療對策。 我們期待一系列系統而規范的病毒耐藥突變后治療的臨床指南的推出， 為抗乙肝病毒治療帶來新的希望。

　　5 參考文獻

　　1 Kobayashi S, Ide T, Sata M. Detection of YMDD motif mutations in some lamivudine-untreated asymptomatic hepatitis B virus carriers. J Hepatol 2001; 34: 584-586 PubMed

　　2 Kirishima T, Okanoue T, Daimon Y, Itoh Y, Nakamura H, Morita A, Toyama T, Minami M. Detection of YMDD mutant using a novel sensitive method in chronic liver disease type B patients before and during lamivudine treatment. J Hepatol 2002; 37: 259-265 PubMed

　　3 Mutimer D, Pillay D, Shields P, Cane P, Ratcliffe D, Martin B, Buchan S, Boxall L, O'Donnell K, Shaw J, Hubscher S, Elias E. Outcome of lamivudine resistant hepatitis B virus infection in the liver transplant recipient. Gut 2000; 46: 107-113 PubMed

　　4 Peters MG, Singer G, Howard T, Jacobsmeyer S, Xiong X, Gibbs CS, Lamy P, Murray A. Fulminant hepatic failure resulting from lamivudine-resistant hepatitis B virus in a renal transplant recipient: durable response after orthotopic liver transplantation on adefovir dipivoxil and hepatitis B immune globulin. Transplantation 1999; 68: 1912-1914 PubMed

　　5 Lai CL, Dienstag J, Schiff E, Leung NW, Atkins M, Hunt C, Brown N, Woessner M, Boehme R, Condreay L. Prevalence and clinical correlates of YMDD variants during lamivudine therapy for patients with chronic hepatitis B. Clin Infect Dis 2003; 36: 687-696 PubMed

　　6 Bozdayi AM, Uzunalimoglu O, Turkyilmaz AR, Aslan N, Sezgin O, Sahin T, Bozdayi G, Cinar K, Pai SB, Pai R, Bozkaya H, Karayalcin S, Yurdaydin C, Schinazi RF. YSDD: a novel mutation in HBV DNA polymerase confers clinical resistance to lamivudine. J Viral Hepat 2003; 10: 256-265 PubMed

　　7 Lok AS, Lai CL, Leung N, Yao GB, Cui ZY, Schiff ER, Dienstag JL, Heathcote EJ, Little NR, Griffiths DA, Gardner SD, Castiglia M. Long-term safety of lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology 2003; 125: 1714-1722

　　PubMed

　　8 Liaw YF, Leung NW, Chang TT, Guan R, Tai DI, Ng KY, Chien RN, Dent J, Roman L, Edmundson S, Lai CL. Effects of extended lamivudine therapy in Asian patients with chronic hepatitis B. Asia Hepatitis Lamivudine Study Group. Gastroenterology 2000; 119: 172-180 PubMed

　　9 EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. 13-14 September, 2002: Geneva, Switzerland. Consensus statement （short version）。 J Hepatol 2003; 38: 533-540 PubMed

　　10 Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, Farrell G, Lee CZ, Yuen H, Tanwandee T, Tao QM, Shue K, Keene ON, Dixon JS, Gray DF, Sabbat J. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med 2004; 351: 1521-1531

　　PubMed

　　11 Liaw YF, Chien RN, Yeh CT. No benefit to continue lamivudine therapy after emergence of YMDD mutations. Antivir Ther 2004; 9: 257-262 PubMed

　　12 Wong VW, Chan HL, Wong ML, Tam JS, Leung NW. Clinical course after stopping lamivudine in chronic hepatitis B patients with lamivudine-resistant mutants. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 323-329 PubMed

　　13 拉米夫定臨床應用專家組。 2004年拉米夫定臨床應用專家共識。 中華肝臟病雜志 2004; 12: 425-428

　　14 Suzuki Y, Arase Y, Ikeda K, Saitoh S, Tsubota A, Suzuki F, Kobayashi M, Akuta N, Someya T, Miya-kawa Y, Kumada H. Histological improve-ments after a three-year lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B in whom YMDD mutants did not or did develop. Intervirology 2003; 46: 164-170 PubMed

　　15 陸德云， 趙連三， 王甦。 拉米夫定耐藥的乙肝患者繼續使用拉米夫定治療的臨床療效。 世界華人消化雜志 2005; 13: 1475-1478 WCJD

　　16 Peters MG, Hann Hw H, Martin P, Heathcote EJ, Buggisch P, Rubin R, Bourliere M, Kowdley K, Trepo C, Gray Df D, Sullivan M, Kleber K, Ebrahimi R, Xiong S, Brosgart CL. Adefovir dipivoxil alone or in combination with lamivudine in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B. Gastroenterology 2004; 126: 91-101 PubMed

　　17 Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update of recommendations. Hepatology 2004; 39: 857-861 PubMed

　　18 Westland CE, Yang H, Delaney WE 4th, Wulfsohn M, Lama N, Gibbs CS, Miller MD, Fry J, Brosgart CL, Schiff ER, Xiong S. Activity of adefovir dipivoxil against all patterns of lamivudine-resistant hepatitis B viruses in patients. J Viral Hepat 2005; 12: 67-73 PubMed

　　19 Yeon JE, Yoo W, Hong SP, Chang YJ, Yu SK, Kim JH, Seo YS, Chung HJ, Moon MS, Kim SO, Byun KS, Lee CH. Resistance to adefovir dipivoxil in lamivudine resistant chronic hepatitis B patients treated with adefovir dipivoxil. Gut 2006; 55: 1488-1495 PubMed

　　20 Chang TT, Gish RG, de Man R, Gadano A, Sollano J, Chao YC, Lok AS, Han KH, Goodman Z, Zhu J, Cross A, DeHertogh D, Wilber R, Colonno R, Apelian D. A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2006; 354: 1001-1010 PubMed

　　21 Lai CL, Shouval D, Lok AS, Chang TT, Cheinquer H, Goodman Z, DeHertogh D, Wilber R, Zink RC, Cross A, Colonno R, Fernandes L. Entecavir versus lamivudine for patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2006; 354: 1011-1020 PubMed

　　22 Sherman M, Yurdaydin C, Sollano J, Silva M, Liaw YF, Cianciara J, Boron-Kaczmarska A, Martin P, Goodman Z, Colonno R, Cross A, Denisky G, Kreter B, Hindes R. Entecavir for treatment of lamivudine-refractory, HBeAg-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology 2006; 130: 2039-2049 PubMed

　　23 van Bommel F, Wunsche T, Schurmann D, Berg T. Tenofovir treatment in patients with lamivudine-resistant hepatitis B mutants strongly affects viral replication. Hepatology 2002; 36: 507-508 PubMed

　　24 van Bommel F, Wunsche T, Mauss S, Reinke P, Bergk A, Schurmann D, Wiedenmann B, Berg T. Comparison of adefovir and tenofovir in the treatment of lamivudine-resistant hepatitis B virus infection. Hepatology 2004; 40: 1421-1425

　　PubMed

　　25 黃愛龍， 齊珍元， 郭樹華， 陳壓西。 拉米夫定聯合泛昔洛韋抗鴨乙型肝炎病毒的實驗研究。 中華肝臟病雜志 2001; 9: 209-211

　　26 Perrillo R, Hann HW, Mutimer D, Willems B, Leung N, Lee WM, Moorat A, Gardner S, Woessner M, Bourne E, Brosgart CL, Schiff E. Adefovir dipivoxil added to ongoing lamivudine in chronic hepatitis B with YMDD mutant hepatitis B virus. Gastroenterology 2004; 126: 81-90 PubMed

　　27 方廣強， 甄中鋒。 氧化苦參堿聯合胸腺肽治療拉米夫定所致YMDD變異后的慢性乙型肝炎療效觀察。 傳染病信息 2002; 15: 139-140

　　28 吳國祥， 查雁生， 鄭劍， 王永忠， 周國平。 干擾素聯合拉米夫定治療YMDD變異株慢性乙型肝炎。 中華肝臟病雜志 2003; 11: 752-753

　　29 郭朋， 孔偉。 乙肝解毒湯抗乙肝病毒YMDD變異的臨床觀察。 山東中醫藥大學學報 2003; 27: 203-204

　　30 胡國啟， 張學武， 周敏。 苦參素治療拉米夫定耐藥性乙型肝炎的臨床研究。 肝臟 2002; 7: 184-185

　　31 周飛， 王靈臺， 陳建杰， 張斌， 趙鋼， 高月求。 拉米夫定和補腎方聯合應用治療慢性乙型肝炎的療效及對YMDD區域的影響。 中國中西醫結合雜志 2003; 23: 417-420

　　32 陳澤雄， 張詩軍， 胡洪濤。 中藥預防慢性乙型肝炎YMDD變異的臨床觀察。 中西醫結合肝病雜志 2005; 15: 168-170

　　33 陳炎， 陳亞蓓， 陶榮芳。 銀杏葉片治療拉米夫定耐藥慢性乙型肝炎的臨床研究。 世界感染雜志 2006; 6: 46-48, 57