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賀維力——慢性乙肝抗病毒治療的新選擇
賀維力——抑制病毒復(fù)制，各類慢性乙肝患者皆可獲益
賀維力——長期治療可持續(xù)控制疾病進展，改善肝臟功能
賀維力——耐藥發(fā)生率低，療效更為穩(wěn)定
賀維力——長期治療安全性、耐受性良好
賀維力——拉米夫定耐藥患者的首先藥品

產(chǎn)品說明書

商品名：賀維力 
通用名：阿德福韋酯片
英文商品名：Hepsera   
     
制造商
葛蘭素史克

性狀   
本品為類白色片

藥理作用

    作用機制：阿德福韋是一種單磷酸腺苷的無環(huán)核苷類似物，在細胞激酶的作用下被磷酸化為有活性的代謝產(chǎn)物即阿德福韋二磷酸鹽。阿德福韋二磷酸鹽通過下列兩種方式來抑制HBV DNA多聚酶（逆轉(zhuǎn)錄酶）；一是與自然底物脫氧腺苷三磷酸競爭，二是整合到病毒DNA后引起DNA鏈延長終止。阿德福韋二磷酸鹽對HBV DNA多聚酶的抑制常數(shù)（Ki）是0.1μM，但對人類DNA多聚酶α和γ的抑制作用較弱，Ki值分別為1.18μM和0.97μM。
    抗病毒活性：在轉(zhuǎn)染HBV的人肝瘤細胞系中，阿德福韋抑制50%病毒DNA復(fù)制的濃度（IC50）為0.2～2.5uM。
    耐藥性：對接受阿德福韋酯治療仍然可檢測到血清HBV DNA的患者進行了長期耐藥性分析（96～144周），確定了rtN236T和rtA181V變異與阿德福韋耐藥有關(guān)。體外研究發(fā)現(xiàn)rtN236T變異導(dǎo)致HBV對阿德福韋的敏感性降低4～14倍，產(chǎn)生這種變異的6/6名患者的血清HBV DNA發(fā)生反跳。rtA181V變異導(dǎo)致HBV對阿德福韋的敏感性降低2.5～3倍，產(chǎn)生這種變異的2/3名患者發(fā)生反跳。與阿德福韋耐藥相關(guān)的變異發(fā)生率0～48周為0%（0/629），49～96周為2%（6/293），97～144周為1.8%（3/163），3年的累計發(fā)生率為3.9%。
    交叉耐藥性：在HBV DNA多聚酶基因上含對拉米夫定耐藥相關(guān)突變（rtL_180M，rtM204I，rtM204V，rtL180M + rtM204V，rtV173L）的重組HBV變異株，在體外對阿德福韋敏感。在含拉米夫定耐藥相關(guān)變異HBV的患者中，阿德福韋酯也顯示了抗HBV作用，其血清HBV DNA下降的中位數(shù)為4.3 log10拷貝數(shù)/毫升。含DNA多聚酶突變（rtT128N和rtR153Q或rtW153Q，與乙型肝炎免疫球蛋白耐藥相關(guān)）的HBV變異株，在體外對阿德福韋敏感。體外研究顯示，表達與阿德福韋耐藥相關(guān)的rtN236T突變的HBV對拉米夫定的敏感性降低2～3倍，而與阿德福韋耐藥相關(guān)的rtA181V突變的HBV對拉米夫定的敏感性降低3倍。

毒理研究：
    慢性毒性：在動物試驗中，以組織學(xué)改變和/或尿素氮及血清肌酐升高為特征的腎小管腎病，是阿德福韋酯的主要劑量限制性毒性反應(yīng)。在動物試驗中觀察到的腎毒性發(fā)生的暴露量約為推薦的人治療量（10mg/天）下的3～10倍。
    遺傳毒性：在體外小鼠淋巴細胞瘤試驗中（有或無代謝活化），阿德福韋酯有致突變作用。在人外周血淋巴細胞試驗中，無代謝活化時，阿德福韋酯能誘導(dǎo)染色體畸變。阿德福韋酯小鼠微核試驗結(jié)果為陰性，阿德福韋在有或無代謝活化時Ames試驗結(jié)果為陰性。
    生殖毒性：當暴露量大約為人治療劑量下暴露量的19倍時，未見對大鼠生育力的影響。大鼠和家兔經(jīng)口給予阿德福韋酯（暴露量分別約為人治療劑量10mg/天下的23和40倍），未見胚胎毒性和致畸作用。妊娠大鼠靜脈注射給予阿德福韋，在能產(chǎn)生明顯母體毒性的劑量時（相當于人體暴露量的38倍），胚胎毒性和胎仔畸形（全身性水腫，眼泡凹陷，臍疝和尾巴扭結(jié)）的發(fā)生率增加。在靜脈注射劑量相等于人暴露量12倍時未見不良影響。
    致癌性：小鼠和大鼠經(jīng)口給予阿德福韋酯，劑量分別相當于人治療劑量時暴露量的10倍和4倍時，未見致癌作用。

藥代動力學(xué)
    文獻報道：健康志愿者與慢性乙肝病人服用阿德福韋酯的藥代動力學(xué)相似。單劑口服阿德福韋酯的生物利用度約為59%，服用0.58-4.00 h（中值=1.75 h）阿德福韋最大血藥濃度(Cmax)為18.4±6.26ng/mL。AUC0-∞為220±70.0 ng?h/ mL。血漿阿德福韋以二房室方式消除，末端消除半衰期為7.48±1.65 h。阿德福韋在濃度范圍為0.1-25ug/mL時體外與人血漿或血清蛋白結(jié)合≤4%。靜脈注射1.0或3.0mg/kg/天穩(wěn)態(tài)分布體積分別為392±75和352±9mL/kg。口服給藥后，阿德福韋酯迅速地轉(zhuǎn)化為阿德福韋。口服阿德福韋酯10mg穩(wěn)態(tài)24 h從尿中回收阿德福韋45%。
    健康中國男性受試者空腹口服單劑量10mg阿德福韋酯的研究結(jié)果分別為：AUC0-t為（224.75±69.67）ng?h/mL；AUC0-∞為（251.01±75.43）ng?h/mL；Cmax為（21.24±7.87）ng/mL；Tmax為（1.97±0.99）h；T1/2為（9.68±5.01）h。與國外研究結(jié)果相近似。
    輕度腎損害（肌酐清除率≥50mL/min）對阿德福韋酯的代謝影響不大。中度和重度腎損害病人（肌酐清除率<50mL/min）或腎病末期病人需進行血液透析和調(diào)整服藥間隔（見下表）。
    計算的肌酐清除率（mL/min）                             需進行血液透析
    ≥50                  20-49        10-19        <10 
    正常劑量即10mg/24h    10mg/48h    10mg/72h    10mg/7天    10mg/7天
    中度和重度肝損害對阿德福韋酯的藥代動力學(xué)影響不大，不需調(diào)整劑量。
    食物不影響阿德福韋的藥代動力學(xué)。
 
適應(yīng)癥   
    本品適用于治療有乙型肝炎病毒活動復(fù)制證據(jù)，并伴有血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶（ALT或AST）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)活動性病變的肝功能代償?shù)某赡?a title=慢性乙型肝炎吃什么藥 href=http://www.45yh.cn/hepatopathy/hbv/ >慢性乙型肝炎患者。 
 
用法用量   
    成年患者（(18-65歲)必須在有慢性乙型肝炎治療經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下用本品治療。本品的推薦劑量為每日1次，每次10 mg ，飯前或飯后口服均可。治療的最佳療程尚未確定。勿超過推薦劑量使用。患者應(yīng)當定期監(jiān)測乙型肝炎生化指標、病毒學(xué)指標和血清標志物，至少每6個月1次。
    下列情況可以考慮停藥 ：根據(jù)拉米夫定的治療經(jīng)驗，HBeAg陽性的患者在使用本品治療發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換后，繼續(xù)治療6個月，檢測確認療效鞏固，可考慮中止治療。HBeAg陰性的患者，建議長期治療，至少達到HBsAg發(fā)生血清轉(zhuǎn)換或失去療效停藥。停藥時須權(quán)衡利弊。應(yīng)當由有經(jīng)驗的醫(yī)生對患者進行嚴密監(jiān)測。在治療過程中發(fā)生失代償肝病或肝硬化失代償?shù)幕颊撸�不推薦停藥。
    腎功能損害的患者：阿德福韋經(jīng)腎臟排泄，因此腎功能不全的患者需要調(diào)整給藥間期。肌酐清除率≥ (greater than or equal to) 50 mL/分的患者不需要調(diào)整給藥間期。肌酐清除率<50 mL/分的患者的給藥間期的詳細調(diào)整方案如下 ：
    肌酐清除率為20-49 mL/分者，推薦劑量10 mg，給藥間期每48小時1次 ；
    肌酐清除率為10-19 mL/分者，推薦劑量10 mg，給藥間期每72小時1次 ；
    血液透析的患者在透析后給予10 mg，每7天1次（推薦的給藥方案來自每周3次高流量透析的研究結(jié)果）。
    肝臟功能損害的患者肝臟功能損害患者不需要調(diào)整用藥方案。 

不良反應(yīng)   
    一項480例中國HBeAg陽性的代償性慢性乙型肝炎患者中進行的隨機、雙盲、安慰劑對照、為期52周的研究，經(jīng)研究者評估認為與藥物有關(guān)的不良事件 ：疲乏、胃腸道反應(yīng)（腹部不適、上腹痛、腹瀉、惡心、胃部不適）、鼻咽炎、頭暈、皮疹、脫發(fā)、肝區(qū)痛、自發(fā)流產(chǎn)、失眠、實驗室檢查異常（ALT、CPK和ALP升高、中性粒細胞和白細胞減少），任何單個不良事件的總體發(fā)生率均≤ (smaller than or equal to) 2%。最常見的為疲乏。唯一的嚴重不良反應(yīng)為1例自發(fā)流產(chǎn)。
    在兩項針對HBeAg陽性和陰性的慢性乙型肝炎患者的國際研究中，阿德福韋酯10mg和安慰劑組48周的療程中，不良反應(yīng)的發(fā)生率相似。本品治療組的患者中發(fā)生率≥ (greater than or equal to) 3%的所有與治療相關(guān)的臨床不良事件包括 ：乏力、頭痛、腹痛、惡心、胃腸脹氣、腹瀉和消化不良。阿德福韋酯10 mg組觀察到的實驗室結(jié)果異常的發(fā)生率與安慰劑組相似。但安慰劑組發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高的比率較高。
    在研究437和438研究中，患者分別接受阿德福韋酯10 mg和安慰劑，療程48周。在延長期的治療中，492例患者接受了最長達109周的治療，療程的中位數(shù)為49周。在腎功能良好的患者中，治療組和對照組分別有4％和2％的患者在48周時觀察到血清肌酐較基線值增加≥ (greater than or equal to) 0.3 mg/dL。無1例患者在48周時血清肌酐較基線增加≥ (greater than or equal to) 0.5 mg/dL。在96周時，通過Kaplan-Meier估計值分析，分別有10%和2%使用阿德福韋酯的患者血清肌酐較基線增加≥ (greater than or equal to) 0.3 mg/dL和≥ (greater than or equal to) 0.5 mg/dL（在48周以后無安慰劑對照）。在492例患者中，29例患者發(fā)生血清肌酐較基線增加≥ (greater than or equal to) 0.3 mg/dL，其中20例在繼續(xù)治療后血清肌酐值下降（較基線增加≤ (smaller than or equal to) 0.2 mg/dL），8例保持不變，1例在停止治療后下降。
    停用阿德福韋酯10 mg治療后，曾發(fā)現(xiàn)有肝炎加重的臨床和實驗室證據(jù)。停藥后對患者隨訪6個月，阿德福韋酯10 mg治療組患者在停藥后ALT升高的發(fā)生率高于安慰劑組。停藥后的這些ALT反跳通常為自限性，尚無證據(jù)顯示其與臨床或?qū)嶒炇易C實的失代償性肝病有關(guān)。
    在一項開放的研究中，接受阿德福韋酯治療的肝移植前和移植后的患者中最常見不良事件（報告率≥ (greater than or equal to) 2%的）包括 ：
    全身 ：乏力、頭痛、發(fā)熱。
    消化系統(tǒng) ：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胃腸脹氣、肝衰竭。
    代謝及營養(yǎng) ：ALT和AST升高、肝功能異常。
    呼吸系統(tǒng) ：咳嗽增加、咽炎、鼻竇炎。
    皮膚及皮下組織 ：瘙癢、皮疹。
    泌尿生殖系統(tǒng) ：肌酐升高、腎功能不全、腎衰竭。這些患者多有一定程度的基礎(chǔ)腎功能不全或在治療期間導(dǎo)致腎功能不全的危險因素。 

禁忌癥    
    已知對阿德福韋、阿德福韋酯或阿德福韋酯片劑中任何輔料過敏的患者。 
 
警告   
 
注意事項    
    使用的劑量不允許超過推薦的劑量。最佳療程尚未確定。
    肝功能 ：停止治療后的肝炎惡化。在停止乙型肝炎治療（包括用阿德福韋酯治療）的患者中，已有報告發(fā)生肝炎的急性加重。所以停止阿德福韋酯治療的患者，必須嚴密監(jiān)測肝功能數(shù)月，包括臨床表現(xiàn)和實驗室指標。需要時應(yīng)恢復(fù)乙型肝炎的治療。國外臨床試驗中，約25％的患者在停止阿德福韋酯治療后發(fā)生肝炎加重(ALT≥ (greater than or equal to) 10倍的正常值上限)。這些事件大多發(fā)生于停止治療后的12周內(nèi)。這些出現(xiàn)肝炎加重的患者，其HBeAg通常未發(fā)生血清轉(zhuǎn)換，表現(xiàn)為ALT升高并重新出現(xiàn)病毒復(fù)制。在對肝功能代償?shù)腍BeAg陽性和HBeAg陰性患者進行的研究中，肝炎加重通常不伴有肝功能失代償?shù)陌l(fā)生。但是，肝病晚期或肝硬化的患者可能發(fā)生肝功能失代償?shù)奈ｋU增加。盡管大多數(shù)事件看來是自限性的，或在重新開始治療后緩解，但已有肝炎惡化嚴重病例的報告，包括個別死亡病例。因此，患者在停止治療后必須接受密切監(jiān)測。
    腎功能 ：在本身有腎功能不全危險因素或有基礎(chǔ)腎功能不全的患者中，長期使用阿德福韋酯可能引起腎毒性。這些患者必須密切監(jiān)測腎功能，并可能需要調(diào)整給藥間隔時間。10 mg阿德福韋酯長期治療，在腎功能良好的患者用藥后發(fā)生腎功能損害的總體危險性較低 ；在本身有腎損害危險因素、基礎(chǔ)腎功能不全或者正在使用對腎功能有影響的藥物（如環(huán)孢素、他克莫司、氨基糖甙類、萬古霉素和非甾體抗炎藥）的患者，可能引起腎功能損害。所有患者在阿德福韋酯治療過程中都要監(jiān)測腎功能，這一點非常重要。對于有發(fā)生腎功能不全危險因素或有腎功能不全病史的患者，建議常規(guī)監(jiān)測血清肌酐和血清磷的變化。因為阿德福韋經(jīng)腎臟排泄，所以肌酐清除率<50 mL/分的患者要調(diào)整給藥方案。用血液透析以外的其它透析形式（如不臥床腹膜透析）治療的終末期腎病 (ESRD)患者尚未進行研究。臨床研究中發(fā)現(xiàn)阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎的用藥劑量比推薦的10 mg劑量高3-12倍的時候，患者的血清肌酐升高和/或血清磷降低。在肝移植后的患者中，也發(fā)現(xiàn)有血清肌酐的改變。這些改變一般為輕度或中度，見于有多種引起腎功能改變危險因素的患者。尚未在同時接受腎毒性藥物或經(jīng)同樣的腎臟運載蛋白（人有機陰離子運載蛋白1[hOAT1]）分泌的藥物的患者中進行阿德福韋酯的臨床評價。10 mg阿德福韋酯與經(jīng)腎小管主動分泌的藥物合用一定要慎重，因為這種合用因競爭同一消除途徑，可能會引起阿德福韋或者合用藥物的血清濃度升高。
    HIV耐藥 ：在合并HIV感染（HIV感染未被診斷或未予治療）的慢性乙肝患者中，采用具有抗HIV活性的抗乙肝治療，例如阿德福韋酯（10 mg為治療乙肝的推薦劑量，更高劑量可能具有抗HIV活性 ），可能使HIV產(chǎn)生耐藥。合并感染HIV的患者在開始用阿德福韋酯10 mg治療HBV感染前，應(yīng)該先用有效的抗病毒治療使其體內(nèi)的HIV RNA水平得到控制（<400 拷貝數(shù)/毫升）。尚無資料顯示阿德福韋酯10 mg能抑制患者體內(nèi)的HIV RNA。但是，已經(jīng)有關(guān)于應(yīng)用阿德福韋酯治療合并HIV感染的慢性乙肝患者的有限資料。
    乳酸性酸中毒/伴脂肪變性的嚴重肝腫大 ：HIV的患者在單獨使用核苷類似物或與其它抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物聯(lián)合治療時，曾有發(fā)生乳酸性酸中毒及伴肝臟脂肪變性的嚴重肝腫大的報道，包括個別致死病例。這些病例絕大多數(shù)為女性。肥胖和長期核苷暴露可能是危險因素。任何有確切肝病危險因素的患者，在使用核苷類似物時都必須給予注意 ；但是，在無確切危險因素的患者中也有病例報告。任何患者在出現(xiàn)提示乳酸酸中毒或明顯肝臟毒性的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇医Y(jié)果時（甚至可能包括無明顯轉(zhuǎn)氨酶升高的肝腫大和脂肪變性），都必須暫停阿德福韋酯的治療。
    其它本品在兒童和18歲以下的青少年以及65歲以上老年人中的安全性和療效尚未明確。應(yīng)當告知患者，阿德福韋酯治療不能降低乙型肝炎病毒向他人傳播的危險性，因此仍然需要采取適當?shù)姆雷o措施。新戊酸是阿德福韋酯在體內(nèi)代謝為阿德福韋的一種產(chǎn)物，與游離的肉毒堿結(jié)合后從腎臟排泄。因此阿德福韋酯應(yīng)當慎用于已知先天性肉毒堿缺乏的患者。與肉毒堿結(jié)合的臨床意義尚不清楚。
    對駕駛和操作機械能力的影響 ：阿德福韋酯對駕駛和機械操作能力的影響還沒有進行研究。根據(jù)藥理特性不能推測阿德福韋酯對這類活動有不良影響。 
 
孕婦及哺乳期婦女用藥    
    阿德福韋酯在妊娠婦女中的應(yīng)用沒有足夠的資料。妊娠婦女盡可能不使用阿德福韋酯，如確需使用，應(yīng)權(quán)衡利弊。只有在潛在的受益肯定大于對胎兒的風(fēng)險時才能考慮在妊娠期間使用阿德福韋酯。因為對發(fā)育中的人類胚胎的潛在危險性尚不明確，所以建議用阿德福韋酯治療的育齡期婦女要采取有效的避孕措施。哺乳期目前還不知道阿德福韋是否會分泌到人的乳汁中。所以應(yīng)當告戒正在服用阿德福韋酯的母親不要給嬰兒哺乳。 
 
兒童用藥   
 
老年患者用藥   
 
藥物相互作用    
    尚不清楚阿德福韋是否能夠誘導(dǎo)CYP450酶。根據(jù)體外實驗的結(jié)果和阿德福韋的腎臟消除途徑，阿德福韋作為抑制劑或底物、由CYP450介導(dǎo)與其它藥物發(fā)生相互作用的可能性很小。
    10 mg阿德福韋酯與其它經(jīng)腎小管分泌的藥物或改變腎小管分泌功能的藥物合用可以增加阿德福韋酯或合用藥物的血清濃度。10 mg阿德福韋酯與經(jīng)腎小管主動分泌的藥物合用時應(yīng)當慎重，因為兩種藥物競爭同一消除途徑，可能會引起阿德福韋或者合用藥物的血清濃度升高。
    阿德福韋酯不改變拉米夫定、甲氧芐啶/磺胺甲基異噁唑、對乙酰氨基酚和布洛芬的藥代動力學(xué)。當阿德福韋酯與拉米夫定、甲氧芐啶/磺胺甲基異噁唑和對乙酰氨基酚同時使用，阿德福韋酯的藥代動力學(xué)未發(fā)生改變。當阿德福韋酯與布洛芬（800mg，1日3次）同時使用，阿德福韋酯Cmax(33%)、AUC（23%）和尿回收增加。該增加似乎由于口服生物利用度增加而不是腎臟清除減少所致。 
 
藥物過量    
    癥狀和體征 大劑量本品(250 mg和500 mg每日1次，比治療慢性HBV感染的推薦劑量高 25-50倍)連續(xù)14天用于HIV陽性的患者后有輕到中度的胃腸道反應(yīng)。
    治療 如果發(fā)生藥物過量，必須監(jiān)測患者是否有中毒的證據(jù)，必要時采取標準的支持療法。可以通過血液透析清除阿德福韋，阿德福韋經(jīng)體重校正后的血液透析清除率中位數(shù)為104 mL/分。尚未進行腹膜透析清除阿德福韋的研究。  

用藥需知  

貯藏/有效期   
密封，25°C以下干燥處貯存。有效期暫定24個月。 

TAG：阿德福韋酯 賀維力 Adefovir Dipivoxil