【編者按】近年來人們對慢性乙肝的認識越來越深入，慢性乙肝的治療也有了很大的進展，也有了很多新的藥物，目前普遍認為乙肝之所以慢性化是和機體的免疫耐受是分不開的，因此非常重要的一個治療方案就是免疫調(diào)控治療。

　　干擾素具有基于免疫調(diào)控的抗病毒作用

　　主持人：像慢性乙肝的基因免疫調(diào)控抗病毒治療主要指干擾素治療是嗎?

　　王宇明：乙肝抗病毒治療目前為止有兩大類，一類是單純的抗病毒治療，基本上沒有免疫調(diào)控的作用。比方說核苷類似物，只是把病毒降下來了，比如E抗原減少了、HBV減少了以后有一過性的細胞免疫的增高，但是增高的時間非常短暫，免疫調(diào)控時間也非常短暫。

　　而真正具有免疫調(diào)控的作用應該說最好的是干擾素治療，干擾素有直接的抗病毒治療作用，同時又通過一系列的免疫調(diào)節(jié)，即免疫重建的這種方法，來達到抗病毒治療的作用，這個作用往往是持續(xù)的。

　　很多人說，我服了很多年的藥物為什么停了以后又會反彈、復發(fā)，出現(xiàn)這種情況，主要是因為從作用機制上沒有達到很好的免疫控制，所以現(xiàn)在比較傾向于，最好的還是要患者自身的免疫方面做出發(fā)言、做出回應。

　　主持人：就是說干擾素治療慢性乙肝不僅有抗病毒，還可以提高人體自身的免疫力。

　　王宇明：干擾素本身是一個細胞因子，本身就有免疫的環(huán)境，這個環(huán)境可以刺激很多方面，這些方面就達到抗病毒治療的作用。當然也不是針對特意某一個病毒，是針對各種各樣的病毒，甚至包括腫瘤細胞方面也是存在的。

　　主持人：我們生活中看到很多病人在增強免疫力的時候使用一些免疫球蛋白，這種屬不屬于免疫調(diào)控治療呢?

　　王宇明：這問題很好，免疫球蛋白我們一般認為叫被動免疫。免疫中一種叫主動免疫，一種叫被動免疫。主動免疫，比如抗原下去了以后讓身體自己產(chǎn)生免疫力了，包括細胞免疫。免疫球蛋白打下去的話是一種被動免疫。所謂被動就是說，比方說母親可以把免疫球蛋白帶給孩子，為什么孩子剛出生時很少患傳染病呢?就是母親把這個免疫球蛋白帶給他了。比如像非典期間，有些病人恢復期的血型對非典的病毒是有耐受的，這種打給他們是有一定免疫保護的作用。但是因為是被動獲得的，往往持續(xù)的時間比較短。而且針對有些病原是有特異的，有些病原可以作用，有些病原就不行，比方像乙肝就不行，所以對于乙肝來說免疫球蛋白效果是不好的。

　　當然對有些病人，比如他是有重度肝炎的，白細胞很低，整個機能紊亂， 你給他一些靜脈的免疫球蛋白打下去，這些病人還是有保護作用，但是乙肝病人靠這個免疫球蛋白是做不到的。

　　青壯年是干擾素治療的最佳人群

　　主持人：還有一個問題，像這種免疫調(diào)控抗病毒治療可能有自己的適用人群。

　　王宇明：對，有適應癥，現(xiàn)在按照我們國家的指南。全世界有一個指南，基本適應癥大概轉(zhuǎn)氨酶，英文縮寫SGTD，現(xiàn)在我們用ALT，這個一般在兩倍以上，現(xiàn)在干擾素基本上要求這種。其中就有老百姓講的大三陽、小三陽，老百姓講的小三陽對E抗原陰性，基本上都是兩倍以上的，同時病毒也是存在的，對于大三陽來說一般都是10的六次方以上這個水平。

　　但是這個當中在選擇干擾素的人群上面，干擾素是希望年齡更加偏輕一點，初次發(fā)作，女性，身體狀況還不錯的，特別是青壯年希望在有限的時間內(nèi)把整個療程完成。比方說像現(xiàn)在一些單位要求這個病人一段時間內(nèi)，你是一個有用人才，我需要你，但是你必須要趕快把它治好，如果你天長日久的話我就不考慮了，對療程有限的病人是可以考慮的。

　　其實還有很多的，也有一些比如說他要找對象，除了找工作之外還有結婚、生育，他們都希望一個很有限的療程，同時尤其是初次發(fā)作，干擾素還會有一些副反應，這個副反應主要在治療凱斯階段，治療后期基本也沒有什么問題，相對來說他們的耐受比較好，這樣病人治療完以后該結束就結束了，以后也不用擔心有復發(fā)，堅持很長時間比較適合。當然如果我們把所有條件比較的話，還有一些DNA的水平。

　　當然還有很重要的病人要和醫(yī)生配合更好，這個醫(yī)生應該是專科醫(yī)生，這個醫(yī)生給病人非常正確的指導，不能三天打魚兩天曬網(wǎng)，不能隨意的停藥和更換藥物，這樣療效在我們國家我看提高的余地還是很大的，E抗原轉(zhuǎn)換也可以達到在30%左右，最高可以達到40%左右。配合干擾素還可以高一些。比方說有一些治療掌握的更好一點可以達到50%，如果早期治療好以后會提高的，提高余地還是有的。

　　主持人：你剛剛談到普通干擾素大概能達到百分之三四十。

　　王宇明：不過這個跟報道還是有點差距的，因為很多種因素，人群不太一樣，所以差距比較大。比方說像E抗原變成了E抗體，各地還是有差異的，有的比如30%到50%之間，低一點的可能是二十八九。

　　如何監(jiān)測并且提高干擾素治療效果

　　主持人：聽到這個問題，可能很多網(wǎng)友就會問，我們早期如何治療?效果會有多好?

　　王宇明：這個問題很好。因為干擾素打下來有的效果就比較好，4周就有效果了，然后推測6周怎么樣，12周怎么樣，24周怎么樣。

　　不管怎么說，對丙肝預測價值是比較高的。但是乙肝現(xiàn)在還沒有非常成熟的經(jīng)驗。原因在哪里?因為乙肝患者使用干擾素治療的應答有很多種類型，有一種是很快就起效，但是還有一種我們稱為延遲起效，因為干擾素的直接抗病毒只占其中一部分，通過免疫調(diào)控調(diào)節(jié)了以后，有些病人就會出現(xiàn)這樣的情況，在早期的時候效果并不是很好，所以這個時候醫(yī)生和病人之間的配合非常重要，我們病人應該知道有些應答并不是一開始就可以發(fā)展到這么高水平的，可能是延遲的。

　　再加上有時候還有一個情況，你知道是通過免疫調(diào)控進行治療的，所以有時候DNA可能降低比較緩慢一點，有的時候轉(zhuǎn)氨酶反而會增高一點，這樣病人就感覺到有點不放心，覺得我轉(zhuǎn)氨酶高了，DNA下來的不是太快，好像血清轉(zhuǎn)換也沒有發(fā)生，這三條就會使病人有一些想法，這個時候我想他跟醫(yī)生之間的溝通還是很重要的。

　　我們說現(xiàn)在干擾素有很多應答我們遠遠沒有達到非常明顯的狀態(tài)，為什么呢?我們的潛力還是很大的，但是主要就是有很多種情況，醫(yī)生和病人之間一定要溝通。轉(zhuǎn)氨酶有的時候太高一點，沒有很快下來，病人有時候就會得出一個結論：無效。這樣是不正確的。事實證明，我看國外有很多，當然有很多國外高一點的。我看有一條就是我們要提高病人的依從性，中國人不大用這個，依從性就是病人和醫(yī)生就像一個團隊一樣的，在我看來都是配合。就像我們乒乓球為什么威儀天下，我們上面、下面配合的簡直就是完全團結的一家人一樣的。

　　主持人：有關有些病人就比較擔心長期打下去畢竟效果最高也就是50%，那治療多長時間就可以判斷減下來有效果呢?需要持續(xù)多長時間呢?

　　王宇明：其實嚴格來講至少有半年，但是半年是不是結論就完全出來了?其實現(xiàn)在還不敢說，我們現(xiàn)在總結了，有的病人，是在半年以后，比方說九個月甚至一年才出現(xiàn)效果。

　　表面抗原血清學轉(zhuǎn)換過去傳統(tǒng)認為大概達到百分之三到五已經(jīng)不錯了，現(xiàn)在通過劑量調(diào)節(jié)、療程延長，并且檢測苗頭，能夠提高很多。這個苗頭很重要的，我們過去做的乙肝的兩對半都是用國產(chǎn)制劑，但是遇到這種情況還是定量比較重要，像電化學發(fā)光法就可以做定量，可以把表面抗原和表面抗體消長情況反映出來，這個是非常有趣的現(xiàn)象。我們作為一個臨床醫(yī)生經(jīng)常看到一些病人E抗原下來的時候E抗體就上去了，經(jīng)常是一個常數(shù)，最后保持恒定的數(shù)字。

　　當然我們現(xiàn)在承認表面抗原是一個理想的目標，表面抗原發(fā)生轉(zhuǎn)換這是肯定的，這個我們叫脫帽子。因為如果你是一個三抗體的話，按照現(xiàn)在全世界公認的就算好了，盡管有人說三抗體發(fā)生以后有的病人還可以帶帶病毒，可能肝功能就算正常的還能存在一段時間。但是就我來說，我還沒有看到哪個病人三抗體出現(xiàn)了以后，出現(xiàn)大三陽又發(fā)病，即使有也罕見，至少還沒有看到。

　　所以理想目標現(xiàn)在看起來有提高的余地，就是說我們現(xiàn)在一邊報的是2%、3%、5%，我覺得這些數(shù)字看起來還有提高。比方我今天舉的例子，有的報道可以到9%、10%、12%也有，但是有些還是不一樣的，但是不管怎么我們還是有提高余地的。

　　主持人：影響因素還是挺多的。

　　王宇明：對。

　　干擾素治療期間重要的監(jiān)測指標

　　主持人：您剛剛提到監(jiān)測，監(jiān)測的具體指標能不能說一下?

　　王宇明：打干擾素，監(jiān)測幾個東西是非常重要的，一個是肝功，另外還有乙肝兩對半，當然有的病人還要看表面抗原和抗體的趨勢。E抗原變成E抗體以后，如果再由表面抗原到表面抗體，發(fā)生反彈到后面就更不容易了，我們就可以看成是治愈，不是說百分之百的準確，基本上百分之七八十，應該可以看成是自由人，應該說就算達標了，所以這些都是需要監(jiān)測的。

　　另外，對白細胞、血小板有影響的都要監(jiān)測，一般來說主張半個月監(jiān)測一下。但是有一些，剛剛講了年輕人，身體狀況也不錯的，有時候打下去，但是血清學沒有什么變化，臨床醫(yī)生是很難做到控制一切的，這種情況下你自己掌握，有時候通過電話讓醫(yī)生查一查，不至于局勢失控。有的病人不管三七二十一，你知道中國的很多病人，我是買藥治病，把醫(yī)生的功能看的不是很重要，這個跟海外是不太一樣的，所以我說專家以及溝通的重要性。

　　干擾素治療慢性乙肝如何個性化?

　　主持人：您剛剛談了這么多干擾素的治療，干擾素治療慢性乙肝是非常個性化的問題，就是說非常注重個體化的治療方案，像這種個性化的治療方案體現(xiàn)在哪些方面?

　　王宇明：我覺得大致是這樣的，很多病人現(xiàn)在通過上網(wǎng)，實際上他們對乙肝了解相對多一點，但是有一個問題我們這些讀者是比較多的。

　　比如上面我講的百分比，有些時候各家報起來為什么相差這么大，我有時候也會仔細比較，他們?yōu)槭裁催@么大，是因為人群，還是別的什么原因，重要的是我們怎么去粗取精、去偽存真，這是非常重要的過程。包括我個人體會是這樣的，假如我們和病人第一次見面，病人和醫(yī)生的對話在我看起來是很重要的，一般這樣統(tǒng)計，核苷類藥物如果花25分鐘左右或者大概20分鐘左右，那么干擾素，特別象聚乙二醇干擾素，一般來說給病人交談的時間還要長，最少再增加10分鐘。

　　我們覺得好像講個40分鐘，而且這40分鐘是不是我給他上一堂課就聽懂了，不見得，他有些問題橫過來、豎過來問又是一個問題，可能有時候醫(yī)生不耐煩說他智商是不是有問題，不是的，就像你問我生活上的很多東西我也不懂，所以醫(yī)生要理解這個病人，要和病人首先做一個簡單的介紹，把不同藥物的特點適合哪些病人這些做簡單的介紹。

　　另外，我們也要根據(jù)病人的各種情況進行考慮，比方說他這個療程計劃多長，他什么時候生孩子，這些東西我們都需要給病人詳細的介紹，然后你要回答很多問題。有的病人可能暫時你問他有沒有問題，他說沒有問題，你以為我們就可以開始了嗎?不一定，實際上醫(yī)生要和他們交流的。我們科有一個E—Mail的地址，我們有一些醫(yī)生、專業(yè)教授專門來回答病人問題，最后大家考慮成熟了，那以后的治療就有保證了。

　　開始治療了，不僅僅是病人留下電話號碼、電子郵件回答他們，有的時候我們的秘書主動打電話問病人怎么樣，這是非常好的病患關系了，這是我們成功最主要的原因。

　　我為什么講個體化治療?個體化治療就意味著我們治療過程中不是一成不變的，比如有的人白細胞降低，有的病人可能全身癥狀，像流感的癥狀、發(fā)熱的癥狀，有些人精神方面可能睡不著覺，有時候吃飯也吃不好。這個時候就需要我們?yōu)椴∪藴p減壓，病人就輕松很多，等到他整個都適應以后，我覺得這是個整個配合的過程。像剛剛說的轉(zhuǎn)氨酶增高的問題，DNA相對不太明顯的問題，還有乙肝兩對半，E抗原沒有發(fā)生轉(zhuǎn)換的事情，都需要給病人解釋清楚。

　　免疫調(diào)控的抗病毒治療是乙肝治療方向

　　主持人：今天的訪談也接近尾聲了，非常感謝王教授給我們做了這么多淺顯易懂的講解，最后請王教授給我們基因免疫調(diào)控抗病毒做一個展望和總結?

　　王宇明：我首先感謝搜狐的邀請，讓我有機會和大家討論有關方面的問題，但今天我還是談了很多，包括現(xiàn)在我們作為一個臨床專家怎么樣看，這個地方我想引用德國麥斯教授講的一個話，“聽起來應該是免疫學家回答這個問題更重要”，因為乙肝的發(fā)病機制是慢性發(fā)病，而且這么長時間內(nèi)攜帶病毒，機體免疫功能肯定起到重要作用，但是如果完全忽略病毒就有問題，最后什么時候結束，能不能達標。

　　當然我們不是說核苷類似物就不談免疫，因為它也有免疫調(diào)節(jié)的作用，但是一般的時候還是取決于身體的免疫功能，如果沒有這個也是不行的。

　　所以嚴格來講，基于免疫調(diào)控抗病毒治療是一個方面，整個調(diào)控的免疫治療應該是代表一個方向。未來可能會有一個聯(lián)合，像我們參加巴塞羅那奧運會一樣，看起來聯(lián)合的話好像免疫方面的突出成就比較高。其他的核苷類似物經(jīng)常有好多病人處于維持的病人，這種病人必須維持，因為不維持就有風險。相對來說在很多條件下，只要免疫功能還可以調(diào)動起來的話，應該讓免疫來回答最后的這個問題，就是麥斯教授講的，所以我認為基于免疫調(diào)控的治療是非常重要的，因為只有這樣整個全面控制下去才行。

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