核苷(酸)類似物(NUC)抗病毒已成為失代償期肝硬化綜合治療的重要措施之一，拉米夫定具有毒性低、起效快、療效好的優點，應答不佳者長期使用產生耐藥變異的可能性增加。筆者自2007年6月～2009年2月對26例失代償期肝硬化患者采用拉米夫定治療24周，根據藥物對HBV DNA的抑制程度，進一步優化NUC抗病毒治療，結果報道如下。

    臨床資料

     1.一般資料

    病例選擇按2000年西安會議“病毒性肝炎防治方案”的診斷標準，符合慢性乙型肝炎肝硬化，伴有腹水或(少量胸水)腹水并存, HBV DNA＞1.0×103拷貝/ml，HBsAg陽性，HBeAg陽性或陰性，TBil≤171 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)正常或升高。排除標準：估計生存期少于3個月，并發原發性肝癌，合并丙型肝炎或丁型肝炎。對符合上述標準，依從性好，經醫患溝通，同意使用拉米夫定者26例歸為治療組；對拒絕或者暫不同意使用拉米夫定者25例歸為對照組，治療組26例中男19例，女7例，平均年齡(37.9±15.1)歲，腹水23例，胸腹水并存3例；對照組25例中男19例，女6例，平均年齡(40.3±18.4)歲，腹水23例，胸腹水并存2例。兩組年齡、性別及病情等方面均具有可比性(P＞0.05)。

    2.治療方法

    兩組患者以保肝、利尿為基礎，合并腹水感染者加用敏感抗生素、有明顯低蛋白血癥者補充白蛋白(ALB)和血漿、有水電解質平衡紊亂者及時糾正。治療組在此基礎上加用拉米夫定100 mg,每日一次口服，連續服用24周。療程結束時，對HBV DNA陰性(≤1.0×103拷貝/ml)的患者繼續使用拉米夫定治療，如24周HBV DNA＞1.0×103拷貝/ml者加用或換用另一種無交叉耐藥的NUC。

    3.觀察項目
    觀察治療前、治療3個月和6個月后肝功能、HBV DNA變化和Child Pugh分級。

    4.統計學處理

    兩組治療前后均數變化的差異性采用t檢驗,組間率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為統計學有顯著意義。

    結果

    治療組臨床癥狀緩解、腹水吸收20例，腹水明顯減少4例，無變化2例，總有效率92.3%（24/26）,抗病毒24周后HBV DNA轉陰11例，陽性15例中，9例加用阿德福韋，5例換用恩替卡韋，1例換用替比夫定。治療組無論是治療前后比較還是與對照組比較，其ALT、ALB、Tbil、Child Pugh評分的改善、HBV DNA水平下降均有顯著差異性（P＜0.05）。對照組臨床癥狀緩解,腹水吸收14例，腹水明顯減少2例，無變化或增多7例,2例于觀察期內死于肝硬化相關并發癥（嚴重感染、肝腎綜合癥、肝性腦病），總有效率64.0%（16/25），兩組比較有顯著差異性（χ2=6.037,P＜0.05）。對照組ALB、ALT、Tbil、Child Pugh評分及HBV DNA水平變化不大。

    討論

    本組資料顯示，拉米夫定抗病毒治療能夠改善肝功能指標ALT、TBil及ALB（P＜0.05），降低Child Pugh平均積分和HBV DNA水平（P＜0.05），而對照組上述指標變化不大。治療組在改善臨床癥狀、消除和減少腹水方面也明顯優于對照組（P＜0.05）。對照組在觀察期內有2例死于肝硬化相關并發癥，但不能說明拉米夫定能降低失代償期肝硬化短期死亡率(P＞0.05)。筆者對HBV DNA轉陰性的患者繼續使用拉米夫定，雖然預測將來發生耐藥的可能性較小，仍應該密切觀察HBV DNA的變化，每3個月檢測一次，一旦發生病毒學突破立即調整方案。以前，曾有作者采用拉米夫定/阿德福韋酯序貫治療YMDD變異的乙肝肝硬化［3］，最近更新的歐洲、亞太指南均不主張序貫療法，一致推薦拉米夫定加用阿德福韋酯，目的是減少單用阿德福韋酯產生多重耐藥的風險。總之，拉米夫定優化治療能夠提高療效、降低醫療費用、預防和減少耐藥發生，是廣大農民患者明智的選擇。

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