胰島素臨床應用的常見誤區

來源：百濟藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2016/11/2 15:44:00

　　胰島素治療是糖尿病藥物治療中不可或缺的一部分。1型糖尿病患者需要終生胰島素替代治療，2型糖尿病患者隨著胰島細胞功能衰減，也需要胰島素治療。在臨床工作中常有胰島素使用不當的情況發生，以下結合臨床病例對胰島素應用的常見誤區進行歸納分析。

　　一、注射胰島素的劑量越大降糖效果越好嗎？

　　例1：患者男，76歲。糖尿病史10年，預混人胰島素30R治療3年，平時自測空腹血糖14--17 mmol/L，于是自行增加胰島素劑量，最終每日胰島素總量達到80 U，空腹血糖仍然居高不下，而且出現困倦、全身水腫，午餐前有饑餓感。住院后調整為中效人胰島素20 U聯合口服降糖藥，空腹血糖及餐后血糖均可達標。

　　在臨床上經常見到類似情況，使用胰島素的劑量很大，但血糖控制效果并不滿意，減少胰島素劑量后血糖反而控制更好，因此胰島素并不是劑量越大效果越好。

　　首先，不是所有2型糖尿病患者均需用胰島素，多數患者單純應用口服藥即可獲得良好的降糖效果；但也有些患者口服降糖藥療效較差，需要用胰島素來控制血糖。此外，口服藥與胰島素聯合使用也是在糖尿病進程中常選用的方法之一。當胰島素聯合使用二甲雙胍時，常可減少前者的用量。

　　其次，應盡量避免胰島素加量過快。胰島素調整過程應從小劑量開始，緩慢加量，切勿盲目加量，胰島素每日總量超過每公斤體重0.8U時，常常不能提高降糖效果，有時反而使血糖更高，容易出現隱匿的或嚴重的餐前低血糖。

　　第三，胰島素劑量是動態變化的，必須根據高血糖的原因進行調整。在臨床工作中，一定要囑咐患者做到定期監測血糖，分析血糖高的原因并針對性的處理，動態調整胰島素劑量，不要發現高血糖不問原因就隨意增加胰島素劑量，以免發生嚴重的低血糖或無癥狀低血糖，導致防御性進食和低血糖后反應性高血糖。

　　二、使用胰島素一定會引起體重增加嗎？

　　例2：患者男，注射胰島素后以為就不需要控制飲食了，隨意加餐，加餐后自行追加胰島素劑量，在使用胰島素2年后體重由70 kg增加至92 kg，不但血糖控制不好還發生了腦梗死而住院。經過學習糖尿病知識，患者意識到胰島素治療不能代替飲食控制，積極配合治療，血糖和體重均得到控制。

　　胰島素有促進脂肪合成和抑制脂肪分解的作用，確實可以引起脂肪沉積導致肥胖，有的患者甚至因為擔心體重增加而拒絕胰島素或偷偷減少注射次數或劑量。那么如何合理使用胰島素可以避免體重增加呢？

　　首先，要注意胰島素用量，遵循胰島素劑量最小化的原則。如果患者應用胰島素劑量偏大，容易發生低血糖，產生饑餓感，從而進食量增加，導致體重增加。

　　其次，要注意胰島素的應用人群，2型糖尿病患者80%存在胰島素抵抗，對胰島素不敏感，此類患者需要配合使用改善胰島素敏感性的藥物，而不是給予更大劑量的胰島素。對于肥胖的2型糖尿病患者可以聯合二甲雙胍、α--葡萄糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑等。

　　第三，必須注意生活方式干預的配合，實際上體重增加并不僅僅是因為使用胰島素，而是與吃得多、活動少密切相關。有些基層醫師忽視糖尿病患者的飲食控制，盲目增加胰島素劑量，引發低血糖使得患者防御性進食，攝入熱量增加。由于攝入熱量越多胰島素用量就會越大，當然就越容易引起肥胖，加重原有的胰島素抵抗，最終導致胰島素劑量很大但血糖仍然難以控制。同時糖尿病患者的運動時間應注意避開空腹時間和胰島素作用高峰時間，以防止發生低血糖，引起額外的加餐，也容易出現體重增加。

　　三、宣教培訓在胰島素治療中的作用

　　我們臨床中遇到過以下情況：某患者認為藥店的藥比醫院便宜，自行在外購買胰島素，誤將三餐前使用的重組人胰島素注射液（甘舒霖R）買成30/70混合重組人胰島素注射液（甘舒霖30R），結果反復發生低血糖。還有位內蒙古患者擔心胰島素放在室內會失效，于是在冬天將胰島素放在窗外冷凍，注射前再泡在熱水中將胰島素融化，因血糖控制非常差來診。曾有位老年患者為了節省費用，重復使用胰島素筆用針頭，腹部皮下結節非常大而硬，導致針頭折斷在皮下，最后通過手術才將針頭取出……

　　1.規范使用胰島素：

　　不同種類胰島素的降糖效果和用法不同，臨床上患者誤用胰島素種類的情況時有發生，患者對胰島素保存不當、未能正確掌握注射技術等均可導致血糖控制差，因此針對使用胰島素治療患者進行相關知識的普及和宣教培訓非常重要，需要引起基層醫生的重視。

　　胰島素的種類根據起效快慢和作用維持時間，可以分為速效、短效、中效、長效以及預混等不同的規格，一定要審核患者是否注射正確的胰島素種類。不同胰島素的注射時間不同。速效和預混胰島素類似物應在餐前即刻注射；短效和預混人胰島素需在餐前30 min注射；中效胰島素在每晚睡前注射；長效胰島素類似物可在每天的固定時間注射。如果胰島素種類錯誤或注射時間錯誤都可導致血糖控制不達標。

　　胰島素是一種蛋白質分子，其穩定性易受溫度影響，應提醒患者胰島素既不能冷凍，也不能暴曬。未開啟的胰島素應儲存在2--8 ℃冰箱冷藏；開啟后正在使用的胰島素可存放在室溫，可保存28 d。

　　2.規范胰島素注射操作：

　　胰島素的注射技術也會引起血糖波動，應提醒患者注意（1）注射部位的選擇與輪換：胰島素采用皮下注射，腹部是優先選擇的部位。進針太淺會使胰島素吸收減慢；進針過深會加快胰島素的吸收速度。反復在同一部位注射胰島素會導致皮下脂肪增生、產生硬結，因此，需要有規律地輪換注射部位，應盡量避免在1個月內重復使用同一注射點。（2）有些種類胰島素需要混勻：短效人胰島素、超短效和超長效胰島素類似物，外觀是無色透明的，可以直接注射；而中效胰島素、預混胰島素和預混類似物是混懸液，需要充分混勻后才能注射。另外在注射前要注意排氣，注射完畢后不要立即拔出針頭，至少停留10--20 s，以確保胰島素能得到充分吸收。（3）針頭的使用：針頭多次使用會造成針尖變鈍、產生缺口和倒鉤，從而增加疼痛感，引起皮下脂肪增生，容易造成感染，甚至斷針，因此應遵守“一針一換”的原則。

　　3.科學制定及調整胰島素治療方案：

　　有1例36歲、體形肥胖的初診2型糖尿病患者，當時空腹血糖17.4 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c） 10%，父親有糖尿病史，經濟條件一般，患者聽說胰島素泵強化治療最好，要求用胰島素泵。針對患者的具體情況，對其進行糖尿病知識教育培訓，建議患者飲食運動治療控制體重，給予中效胰島素聯合二甲雙胍治療后血糖控制滿意，體重下降，最后停用胰島素。

　　臨床工作中，常有醫生問胰島素的方案該怎么制定呢？對于糖尿病患者胰島素治療方案并不是千篇一律的。目前指南推薦，根據患者的具體情況，可以選用基礎胰島素或預混胰島素進行起始治療。基礎胰島素包括中效和長效胰島素，睡前注射，每天只需注射1次，操作簡單，患者容易接受。基層醫院考慮到經濟問題，可以使用中效人胰島素作為基礎胰島素，價格比長效胰島素更實惠。預混胰島素可同時提供基礎和餐時胰島素，包括預混人胰島素和預混人胰島素類似物，每日1次或2次注射治療，預混胰島素類似物還可以1日3次注射。需要注意的是，當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。

　　不同群體在制定胰島素治療方案時需要強調個體化。腎臟是胰島素滅活和降解的主要場所之一，嚴重腎功能不全的患者，隨著腎功能的減退，腎臟對胰島素的降解能力逐漸降低，表現為患者對外源性胰島素的需求量相應減少，因此，腎病患者使用胰島素需要密切監測血糖，及時調整胰島素劑量，防止發生嚴重低血糖。對于肝源性糖尿病患者由于肝糖原儲備不足，一般以餐后血糖升高為主，空腹血糖大多正常或輕度升高，因此，一般選擇三餐前皮下注射短效胰島素制劑，且睡前中、長效胰島素劑量不易過大，避免發生夜間或空腹低血糖。同時由于肝病患者胰島素抵抗比較嚴重，因此胰島素總量會偏大。對于類固醇性糖尿病患者，主要表現為午餐及晚餐后高血糖，而夜間和空腹血糖大多正常或輕微升高，可以選擇短效或速效胰島素于午餐前及晚餐前注射。

　　另外，對于老年糖尿病患者，血糖控制目標宜適當放寬，胰島素用量不宜過大，防止發生低血糖誘發急性心腦血管事件；對于兒童1型糖尿病“蜜月期”需要及時減少胰島素劑量；對于糖尿病酮癥酸中毒患者，宜采用小劑量胰島素持續靜脈點滴直至患者能進食過渡至皮下注射胰島素。

　　總之，胰島素的療效如何不僅與治療方案是否合理有關，還與生活方式干預、胰島素種類、儲存方法、注射技術等多種因素有關。胰島素是一柄雙刃劍，如果使用得當，可以降低血糖，延緩糖尿病并發癥的發生；如果使用不當，可能會發生低血糖、增加體重，甚至誘發心腦血管事件。我們在臨床工作中，一定要做到個體化制定胰島素治療方案，動態化調整胰島素劑量，使胰島素真正成為我們戰勝糖尿病的有力武器。（來源：中華內科雜志2016年第55卷第05期 396-397. ）