在臨床研究的基礎上，通過對小兒病毒性肺炎病因病機、辨證治療的分析探討，提出以熱郁痰瘀理論指導小兒病毒性肺炎的辨證論治。這對加強中醫藥治療小兒病毒性肺炎的理論認識和臨床運用都具有啟發作用。

　　近年來的研究表明，在小兒呼吸道感染中，病毒感染占多數，小兒肺炎屬于病毒感染者也占到50 %左右，并有逐步上升的趨勢。小兒病毒性肺炎的病因，以呼吸道合胞病毒占首位，流感病毒、腺病毒、副流感病毒、巨細胞病毒、麻疹病毒等次之。我們先后承擔和完成了兩項小兒病毒性肺炎研究的“十五”國家科技攻關計劃課題，取得良好的治療效果，并積累了豐富的臨床研究資料。現就我們對小兒病毒性肺炎科研資料的挖掘整理分析，提出以熱郁痰瘀理論指導小兒病毒性肺炎的辨證論治，就教于同道。

　　1 小兒病毒性肺炎的病因病機小兒病毒性肺炎屬中醫學“肺炎喘嗽”范疇，“是小兒時期常見的一種肺系疾病，以發熱、咳嗽、痰壅、氣促、鼻煽為臨床主癥”[1].從肺的生理功能結合肺炎喘嗽的證候特點分析，其病因病機主要為熱、郁、痰、瘀，并四者相互關聯，交結為病。

　　1.1肺炎喘嗽多熱肺為華蓋，高居上焦，為嬌臟，主皮毛，開竅于鼻，可見肺之所屬在上在外。小兒肺多嬌嫩，衛外不固，易罹患外感。外感之邪，六淫為患，以風為首，其性升散，易襲陽位，常常夾寒或夾熱致病，但以感受風夾熱邪為多。如《證治準繩·發熱》言：“小兒之病，惟熱居多。”風熱之邪，侵襲人體，肺衛首當其沖，以致風熱犯肺。正如《素問·通評虛實論》所說：“乳子中風熱，喘鳴息肩者。”在古代醫學文獻中描繪肺炎喘嗽者也多用“肺實熱”（《備急千金要方·少小嬰孺方》）、“火侵肺嗽”（《幼科鐵鏡·辨咳嗽》）等。從病名看，炎的本義為火光上；引申義為熱氣、火陽盛（《說文解字》），也足見本病以熱居多。病因多風熱，病機為熱邪首犯肺衛，正邪交爭，肺衛失宣。衛氣失宣，故發熱惡寒、汗出；熱灼津傷而口渴；熱邪上蒸而咽紅。肺被熱灼，失于清宣、肅降，肺氣上逆為咳嗽；熱邪煉液為痰而見痰鳴、咯痰、痰黃、痰多。隨著熱邪深入，熱盛于內，擾于心神，熱盛氣涌，故身熱、口渴、咳嗽、喘促、鼻煽、煩躁等加重。若熱邪不解，從肺傳心，內陷心包，則神昏譫語；邪入肝經，熱極生風，則兩目上吊、口噤項強、四肢抽搐。或見大便秘結、小便短赤、舌絳紅、脈數，均為肺炎患兒常見之癥，悉由熱邪所致。

　　1.2肺炎喘嗽多郁肺主一身之氣，主宣發、肅降。《素問·六微旨大論》曰：“出入廢，則神機化滅。升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不存。”肺的主要功能表現與氣機升降出入密切關聯，全身氣機運動有賴于肺主氣的生理功能。然而，當氣機升降出入的運動發生障礙、紊亂等異常改變，便是“郁”的產生。如《丹溪心法·六郁》所釋：“郁者，結聚而不得發越也。當升者不升；當降者不降；當變化轉輸者，不得變化轉輸也。”由此可見，肺臟發生病變，肺之主氣功能障礙，極易出現郁的病機病理改變，如《素問·痹論》稱“肺痹”.《難經·五十六難》云：“肺之積，名曰息賁。”肺炎喘嗽之主癥咳嗽、氣促、鼻煽即是肺失宣肅、氣機郁閉、升降出入失常的表現。肺炎喘嗽之郁更因熱壅于肺、陽氣怫郁、熱盛郁盛之理。部分患兒在病變過程中出現發熱不退、手足不溫、無汗舌絳等，也是熱阻氣郁較甚、陽氣格阻不開的表現。

　　1.3肺炎喘嗽多痰脾為生痰之源，肺為貯痰之器。肺病未有不與痰相關者。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足。脾失健運，水濕不布，易蓄為痰飲；肺氣嬌嫩，宣發不及，津液蓄積成痰。在此生理基礎上，肺炎喘嗽患兒感受熱邪，熱煉津液，熱阻氣郁，更易化生痰涎，并熱與痰結。正如《仁齋小兒方論·痰嗽》云：“小兒受病，多生于熱，熱則生痰。”《壽世保元·痰喘》曰：“痰者，風之苗。熱生于心，痰生于火。火者，痰之根，靜則伏于脾土，動則發于肺金。”越有熱則痰越盛，愈有痰而熱愈不散。癥見咳嗽咯痰、痰色白或淡黃、量不多者為風熱犯肺，痰熱較輕；喉間痰鳴痰壅、痰稠色黃量多、舌苔黃厚膩、脈象滑數等為病已入里，痰熱閉肺，病情較重。

　　1.4肺炎喘嗽多瘀肺朝百脈，百脈通行，皆歸于肺。肺主氣，氣行血。在呼吸過程中，全身血液均須流經肺經、肺臟。可見肺與血液流行密不可分。肺炎患兒受熱邪侵襲，陽氣怫郁，肺熱氣郁，氣滯血瘀，并且熱毒損害臟腑實質，灼傷人體氣陰，臟腑功能紊亂，則臟腑氣血不利，也易于淤阻而凝滯。故在肺炎喘嗽病變過程中還易見到血液淤滯，或者熱與瘀結的病理改變，表現為口唇青紫，重者面部、肢端紫紺，指紋紫滯，甚至脅下痞塊等癥。諸多因素導致血熱與血瘀同現，形成熱瘀互結。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》所述：“熱之所過，血為之凝滯。”

　　1.5肺炎喘嗽的熱郁痰瘀相關病機由上可知，肺臟與氣、血密切相關，肺炎主要由熱邪為患。肺炎喘嗽的患兒，由熱致病，熱致氣郁，熱煉痰蓄，氣郁血瘀，四者環環相連，相互影響。同時，氣郁、痰蓄、血瘀又是熱邪不散的影響因素。痰瘀為有形病理產物。當熱邪未與病理產物相結時所形成的病理改變為無形郁熱；當熱邪與痰、瘀等病理產物相結時所形成的病理改變為有形郁結。因此，本病的主要病因病機可概括為熱邪致病，由熱致郁，由熱生痰，從郁致瘀，熱郁痰瘀又相互關聯，漸變漸深，交結并行，常常在病變過程中形成無形之熱郁互結或有形之痰熱、瘀熱閉結的病理改變。

　　2從熱郁痰瘀論小兒病毒性肺炎的辨證2.1證候分布規律我們在“十五”國家科技攻關課題“小兒肺炎中醫證治規律研究”中，對小兒病毒性肺炎480例進行了證候分布調查。結果表明：風寒襲肺證14例（2.92 %）、風熱犯肺證78例（16.25 %）、痰熱閉肺證360例（75.00 %）、陰虛肺熱證13例（2.71 %）、肺脾氣虛證15例（3.12 %）[2].說明證候分布有明顯差異，痰熱閉肺證在病毒性肺炎中最為多見，風熱犯肺證次之。風寒襲肺證僅占極少數，且這些患兒雖起病時表現為風寒證，但隨后也易于向熱證轉化。陰虛肺熱證、肺脾氣虛證常為熱邪傷陰、耗氣轉化而來，見于病程遷延者。近年來因患兒一般會及時治療而痊愈，此兩證候也日益少見。由以上分析可見，小兒病毒性肺炎總數中熱證占93.96 %（其中實熱證91.25 %、虛熱證2.71 %,）痰熱證占75.00 %.本病證候以熱證、痰熱證占絕大多數。

　　2.2辨證標準分析國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準·中醫兒科病證診斷療效標準》是目前通用的行業標準，其肺炎喘嗽的風熱犯肺證、痰熱閉肺證的證候分類標準如下。風熱犯肺證：發熱惡風，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數或指紋浮紫。痰熱閉肺證：壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動，或口唇青紫，舌質紅，苔黃膩，脈滑數[3].從熱郁痰瘀相關病機對此分析：風熱犯肺證為無形郁熱證；痰熱閉肺證為有形郁結證。其中風熱犯肺者，風熱侵襲，肺衛受邪，正邪交爭，氣機被郁，肺衛失宣。皮毛失于溫煦，腠理開闔失司，故見發熱惡風，微有汗出。肺氣失于宣肅，氣郁上逆為咳，甚則呼吸急促。熱邪傷津則口渴欲飲，熱邪郁結肺竅而見咽紅。風熱不散，氣郁不開，熱邪煉液為痰，痰熱郁阻肺臟，故見痰稠色黃。舌尖紅、苔薄黃、脈浮數或指紋浮紫為熱邪熏蒸、氣郁血瘀之象。痰熱閉肺者，風熱入里，熱邪熾盛，熱擾心神，故見壯熱煩躁。熱阻氣機，熱甚郁盛，故見氣促喘憋、鼻翼煽動。熱邪煉液，氣郁津液不布，與熱相合，釀生痰熱。痰熱阻滯，反致氣機不利，肺氣不能宣肅，故見喉間痰鳴、痰稠色黃。熱邪不散，肺氣閉郁，陽氣怫郁，氣滯血瘀，故見喘憋或口唇青紫。諸癥顯現肺經肺臟存在熱、郁、痰、瘀病機病理，形成痰熱、瘀熱之有形郁結病理改變。

　　依照以上證候分類標準，我們又開展了“十五”國家科技攻關課題“中醫藥治療病毒性肺炎的療效評價方法研究”,觀察研究明確診斷為呼吸道合胞病毒性肺炎的3月至3歲肺炎患兒297例，統計發病時主要癥狀體征。其中發熱者為193例，占總數的64.98 %;口渴者154例，占51.85 %;汗出者124例，占41.75 %;舌紅者279例，占93.94 %;咳嗽者297例，占100.00 %;氣促者242例，占81.48 %;痰壅者296例，占99.66 %;紫紺者102例，占34.34 %.分析其發熱、汗出、口渴、舌紅等與熱邪致病、熱迫津泄及熱盛津傷有關；咳嗽、氣促為熱壅于肺，肺氣郁閉所致；痰壅乃痰蓄于肺的明顯表現；紫紺系熱瘀互結、氣滯血瘀的病理征象。由臨床研究資料分析可見，熱、郁、痰、瘀確為小兒病毒性肺炎的辨證要素。

　　3從熱郁痰瘀論小兒病毒性肺炎的治療基于以上分析認識，小兒病毒性肺炎的主要病因病機為熱、郁、痰、瘀，相應的治法當為清熱解毒、行氣解郁、散邪化痰、活血化瘀。概括為：解毒化痰、開郁活血。可按清熱法、解郁法、化痰法、化瘀法運用，而臨證之時常常四法兼顧并行。

　　3.1清熱法3.1.1辛涼解表清熱法適用于風熱閉肺證。表現為發熱惡寒、汗出、咽紅、咳嗽痰白或痰黃、舌紅、苔薄黃、脈浮數或咳嗽氣急、鼻煽痰鳴、便干尿赤、舌紅苔黃、脈滑數等。此為風熱病邪侵襲肺衛，肺衛失宣，熱盛津傷，熱迫津泄，甚則津傷明顯，熱壅氣閉，熱邪煉液為痰。常選用金銀花、連翹、桑葉、菊花、桔梗、杏仁、薄荷、大青葉、前胡、牛蒡子、蟬蛻等辛涼清解、泄熱散邪的藥物。

　　3.1.2苦寒清肺解毒法適用于痰熱閉肺或毒熱閉肺證。表現為發熱煩躁、咳嗽喘促、呼吸困難、氣急鼻煽、喉間痰鳴、面赤口渴、溲赤便秘、舌干紅、苔黃膩、脈滑數等。此為熱邪熾盛，甚則化火化毒，擾心傷津，煉液為痰，閉郁肺氣，易內陷生變。治宜苦寒解毒，瀉肺開閉。常選用麻黃、生石膏、知母、黃芩、黃連、魚腥草、金蕎麥、蚤休、虎杖、梔子、桑白皮、一枝黃花、大黃等藥物。

　　3.2解郁法3.2.1宣肺化痰止咳法適用于風熱犯肺證。肺氣失宣而見咳嗽較重者，常選用麻黃、桑葉、菊花、川芎、防風、杏仁、桔梗、百部、紫菀、款冬花等宣發肺氣、化痰止咳的藥物。

　　3.2.2肅肺滌痰降氣法適用于痰熱閉肺證。肺氣閉郁、氣促喘憋較重者，常選用桑白皮、地骨皮、葶藶子、紫蘇子、萊菔子、枳殼、前胡、枇杷葉、旋覆花、廣地龍等肅肺降氣、滌痰平喘的藥物。

　　3.3化痰法3.3.1清熱宣肺化痰法適用于風熱犯肺證。肺氣失宣、熱煉痰蓄而見咳嗽氣急、痰黃者，常選用浙貝母、黛蛤散、瓜蔞皮、陳皮、半夏、竹瀝、僵蠶、蘆根等清熱宣肺、化痰止咳的藥物。

　　3.3.2清熱瀉肺滌痰法適用于痰熱閉肺證。痰熱壅結、肺氣閉郁、宣肅失司而見咳喘劇烈、喉間痰鳴、胸悶脹滿、泛吐痰涎、舌紅而干、苔黃厚膩、脈象滑數者，常選葶藶子、青礞石、枳實、紫蘇子、白芥子、浙貝母、天竺黃、膽南星等清熱瀉肺、滌痰平喘的藥物。

　　3.4化瘀法3.4.1行氣活血通絡法適用于痰熱閉肺證或毒熱閉肺證。氣郁血瘀、氣血不暢而見胸悶脹滿、咳嗽喘憋、口唇紫紺、指紋紫滯者，常加用丹參、桃仁、川芎、紅花、赤芍、片姜黃等行氣解郁、涼血活血的藥物。

　　3.4.2化瘀通脈散結法適用于肺炎喘嗽患兒。邪陷心肝、氣滯血瘀、血脈淤阻、經脈閉結而見氣促喘憋，口唇、面部、肢端紫紺，指紋紫滯，脅下痞塊者，常加用虎杖、穿山甲、丹參、三棱、莪術、水蛭等行氣破血、軟堅散結的藥物。

　　參考來源：《從熱郁痰瘀論治小兒病毒性肺炎的理論研究》艾軍，汪受傳，《中醫兒科雜志》， 2009, 5（2）：1-4

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