【摘要】：目的：宮腔鏡下取出宮內(nèi)異物、分離宮腔粘連、重建宮腔治療宮腔因素不孕癥的最新應(yīng)用。 方法：我們對2009-2010年兩年內(nèi)就診于婦科門診的不孕癥患者進(jìn)行宮腔鏡檢查，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎骨等胚物殘留、息肉等占位及宮腔粘連的患者進(jìn)行宮腔鏡下異物清除術(shù)及宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后留置Foley雙腔球囊導(dǎo)尿管，并宮腔內(nèi)注入玻璃酸鈉3 ml，同時(shí)上帶銅的金屬節(jié)育環(huán)，補(bǔ)佳樂及黃體酮膠囊人工周期治療2~3個(gè)月。對照組為暫時(shí)不愿意接受宮腔鏡治療，單純宮腔球囊擴(kuò)張、宮腔留置金屬節(jié)育器、人工周期治療的患者。兩者均預(yù)防感染5~7d。 結(jié)果：治療組30例，術(shù)后月經(jīng)量明顯增多或閉經(jīng)者月經(jīng)復(fù)潮28例（93.3%）。治療后妊娠者17例（56.6%），痛經(jīng)等其他癥狀緩解29例（96.6%）。對照組28例，術(shù)后月經(jīng)量明顯增多或閉經(jīng)者月經(jīng)復(fù)潮13例（46.4%）。治療后妊娠者4例（15%），痛經(jīng)等其他癥狀緩解18例（64.3%）。 結(jié)論：宮腔鏡為主治療的配合球囊及抗粘連生物制劑及人工周期治療明顯優(yōu)于單純球囊、人工周期，宮腔鏡為治療宮腔鏡因素不孕癥的金標(biāo)準(zhǔn)。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡為主的綜合治療；子宮重建；宮腔粘連；宮腔因素不孕癥

不孕癥是婦產(chǎn)科最常見將疾病之一，極大的困擾著許多家庭。多種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能層破損，宮腔內(nèi)壁不同程度粘連甚至閉鎖，宮腔形態(tài)異常，宮內(nèi)異物，引起月經(jīng)減少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、自然流產(chǎn)甚至不孕癥是婦產(chǎn)科最常見疾病之一。患者雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后仍可以經(jīng)過輔助受孕的方式妊娠，但若宮內(nèi)形態(tài)結(jié)構(gòu)、子宮內(nèi)膜等發(fā)生病變，輔助生育也愛莫能助。因此改善不良宮腔、重建正常子宮、恢復(fù)正常宮腔就成為不孕癥治療中的重要課題。

我們對2009~2010兩年內(nèi)就診于婦科門診的不孕癥患者，進(jìn)行宮腔鏡檢查、治療，收到了良好的治療效果。

 1 資料與方法

1.1 資料

我們選取2009~2010年兩年內(nèi)就診于婦科門診的不孕癥患者58人，根據(jù)自愿原則分為兩組，一組為治療組30人，平均年齡34.5歲；一組為對照組28人，平均年齡33.6歲。

1.2 手術(shù)設(shè)備

德國STORZ宮腔鏡檢查及治療設(shè)備，膨?qū)m液為5%葡萄糖。

1.3 手術(shù)方法

選擇不孕癥患者，于月經(jīng)干凈3~7d內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡檢查，術(shù)中仔細(xì)檢查宮腔鏡形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開口是否清晰可見，膨?qū)m過程中經(jīng)彩超觀察雙側(cè)輸卵管是否有液體溢出。如發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)息肉、胚胎殘留物以自制活檢鉗取出。有輕微宮腔粘連著，以宮腔鏡活檢鉗、微型剪刀及宮腔鏡頂端銳緣，清除宮內(nèi)異物及銳性分離宮腔粘連帶，從而重建正常宮腔。

1.4 術(shù)后處理

宮腔鏡下異物清除術(shù)及宮腔鏡粘連分離術(shù)后，留置Foley雙腔球囊導(dǎo)尿管，注入3~5 ml無菌注射用水，以患者剛好能耐受為準(zhǔn)。并宮腔內(nèi)注入玻璃酸鈉3 ml，術(shù)后3d取出球囊導(dǎo)尿管，并再次向?qū)m腔內(nèi)注入玻璃酸鈉3 ml，同時(shí)宮腔留置帶銅的金屬節(jié)育環(huán)，術(shù)后第一天起口服補(bǔ)佳樂2 mg/d，連續(xù)21d后，后7d加服黃體酮膠囊100 ml/次，2次/d，人工周期治療2~3個(gè)月。術(shù)后預(yù)防感染5~7d。對照組：于月經(jīng)干凈3~7d，閉經(jīng)者任何時(shí)間均可，經(jīng)宮頸向?qū)m腔鏡置入Foley雙腔球囊導(dǎo)尿管，注入3~5 ml無菌注射用水，持續(xù)1d取出，留置宮腔內(nèi)金屬節(jié)育器，同時(shí)人工周期治療，方法同治療組。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查宮腔鏡，同時(shí)取環(huán)。并囑咐患者3~6個(gè)月定期復(fù)查子宮內(nèi)膜厚度，觀察月經(jīng)量增加及痛經(jīng)等癥狀緩解情況。術(shù)后3~6個(gè)月開市準(zhǔn)備妊娠。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

按照Χ²檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療組30例，術(shù)后月經(jīng)量明顯增多，或閉經(jīng)者月經(jīng)復(fù)潮28例（93.3%）。治療后妊娠者17例（56.6%），痛經(jīng)等其他癥狀緩解29例（96.6%）。對照組28例，術(shù)后月經(jīng)量明顯增多或閉經(jīng)者月經(jīng)復(fù)潮13例（46.4%）。治療后妊娠者4例（15%），痛經(jīng)等其他癥狀緩解18例（64.3%）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Χ²為4.11，P<0.05），見表1。

表1 兩組治療結(jié)果比較

3 討論

3.1 宮腔因素不孕癥形成的原因

由于社會(huì)的發(fā)展，意外妊娠術(shù)后手術(shù)率、剖宮產(chǎn)率以及女性生殖系統(tǒng)炎癥發(fā)病率的提高，宮腔粘連、宮內(nèi)異物殘留等宮腔因素引起不孕癥幾率連年遞增，并逐漸成為不孕癥的重要因素。我們知道目前廣泛應(yīng)用的輔助生育技術(shù)，均以來患者擁有健康正常的宮腔。若多次人流、葡萄胎清宮術(shù)、死胎清宮術(shù)、診斷性刮宮、慢性子宮內(nèi)膜感染、結(jié)核、較大的子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)后均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能層破損，宮腔內(nèi)壁不同程度粘連甚至閉鎖，宮腔形態(tài)異常，引起月經(jīng)減少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、自然流產(chǎn)甚至不孕癥。

3.2 宮腔鏡為主的包括機(jī)械及生物制劑綜合治療宮腔因素不孕癥效果卓著

通過臨床治療組及對照組的療效對比我們發(fā)現(xiàn)，對于不孕癥患者先進(jìn)行宮腔鏡評估，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎骨等胚物殘留、宮腔粘連的患者進(jìn)行宮腔鏡下異物清除術(shù)及宮腔粘連分離術(shù)，是治療的關(guān)鍵和不可替代的部分。通過分離宮腔粘連、清楚宮腔異物，恢復(fù)宮腔正常形態(tài)、重建宮腔，才能保證健康內(nèi)膜的修復(fù)和生長，有效增加月經(jīng)量，減少痛經(jīng)等癥狀，為妊娠時(shí)孕卵著床和發(fā)育提供保障。對照組雖然以球囊進(jìn)行了機(jī)械擴(kuò)張，并采用人工周期修復(fù)內(nèi)膜治療，但月經(jīng)增加率，痛經(jīng)等癥狀緩解率，妊娠率均較低。宮腔粘連后對卵巢性激素刺激無反應(yīng)的反射是可逆的，宮腔鏡下切斷粘連帶，這種反射被切斷后，月經(jīng)得以恢復(fù)；宮腔向?qū)m頸及陰道的引流通暢了，痛經(jīng)得以緩解；子宮的形態(tài)恢復(fù)了，孕卵著床后血運(yùn)豐富，發(fā)展空間充足，早期流產(chǎn)早產(chǎn)等妊娠失敗率得以降低。由于宮腔鏡均在鏡下直接操作，方便且較為安全，僅經(jīng)陰道這個(gè)生理性通道直接進(jìn)入宮腔，無需開腹切開子宮，維持了子宮的完整性，避免了經(jīng)腹手術(shù)腹腔粘連及子宮瘢痕所導(dǎo)致的術(shù)后繼發(fā)性不孕。患者可于術(shù)后3個(gè)月取環(huán)，排除再次粘連后即可恢復(fù)妊娠，極大地縮短了常規(guī)子宮手術(shù)需2~3年瘢痕恢復(fù)期才能妊娠的時(shí)間，為不孕癥患者贏得了時(shí)間。 

3.3 Foley雙腔球囊導(dǎo)尿管玻璃酸鈉及宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)揮了有力輔助作用

球囊起到機(jī)械分離宮腔前后壁、引流炎性液體、避免剛剛分離的創(chuàng)面再次粘連、降低感染率等目的。向?qū)m腔內(nèi)注入的玻璃酸鈉是一種酸性粘多糖，是一種安全有效可吸收的生物學(xué)藥物，可有效預(yù)防術(shù)后粘連，已經(jīng)廣泛用于軟組織修復(fù)、眼科及腹腔鏡手術(shù)中。分離宮腔粘連及清除宮內(nèi)異物后，向?qū)m腔內(nèi)注入此藥，可有效避免再次粘連。同時(shí)宮腔留置帶銅的金屬節(jié)育環(huán)，與玻璃酸鈉及尿管三管齊下，提高了手術(shù)成功幾率。術(shù)后補(bǔ)佳樂為戊二酸雌二醇，其與黃體酮膠囊均為最接近人體的磁性孕激素，雌激素含量高、副反應(yīng)小，促使切割后創(chuàng)面被正常內(nèi)膜組織迅速覆蓋，患者依從性高，易于堅(jiān)持。

3.4 臨床研究表明，宮腔鏡為主的配合球囊及抗粘連生物制劑及人工周期治療明顯優(yōu)于單純球囊、人工周期組

宮腔鏡為治療宮腔因素性不孕癥的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腔鏡在不孕癥等婦科各領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)揮著不可替代的作用，實(shí)為“千金難買，一將難求”。但我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)率較妊娠恢復(fù)率高，且患者病程長短與上述癥狀的緩解呈相關(guān)性，病程越長，癥狀緩解率越低，提示廣大醫(yī)務(wù)工作者對有宮腔操作史的不孕癥患者應(yīng)及早進(jìn)行宮腔鏡檢查治療 

。（文獻(xiàn)來源：張明，梁艷楠，劉純英等，宮腔鏡為主綜合治療在不孕癥中的研究[J]中國性科學(xué)2012年9月 第21卷第9期）

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